Стандарты оказания скорой помощи при инсульте

Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при инсульте

МИНИСТЕРСТВОЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от20 декабря 2012 года N 1282н

          Обутверждениистандартаскороймедицинскойпомощиприинсульте

В соответствиисо статьей37 Федерального закона от 21 ноября 2011года N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровьяграждан в Российской Федерации” (Собраниезаконодательства Российской Федерации,2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446) 

приказываю:

Утвердить стандарт скорой медицинской помощи приинсульте согласноприложению.

МинистрВ.И.Скворцова

     ЗарегистрировановМинистерстве юстицииРоссийскойФедерации18 февраля 2013 года,регистрационныйN 27168      

     Приложениекприказу МинистерстваздравоохраненияРоссийской Федерацииот20 декабря 2012 года N 1282н

     Стандартскороймедицинскойпомощиприинсульте

Категория возрастная: взрослые

Пол: любой

Фаза: остроесостояние

Стадия: любая

Осложнения: внезависимости от осложнений

Вид медицинскойпомощи: скорая медицинская помощь

Условия оказаниямедицинскойпомощи: вне медицинской организации

Форма оказаниямедицинскойпомощи: экстренная

Средние срокилечения (количество дней): 1

Код поМКБX*

_______________

* Международнаястатистическая классификация болезнейи проблем, связанных со здоровьем, Xпересмотра.

Нозологические единицы

          1.Медицинскиемероприятиядля диагностики заболевания, состояния 

          2.Медицинскиеуслугидля лечения заболевания, состояния иконтроля за лечением

          3.Перечень лекарственных препаратовдлямедицинскогоприменения,зарегистрированных на территорииРоссийской Федерации, с указаниемсредних суточных и курсовых доз  

Примечания:

1.

 Лекарственныепрепараты для медицинского применения,зарегистрированные на территорииРоссийской Федерации, назначаются всоответствии с инструкцией по применениюлекарственного препаратадля медицинского примененияи фармакотерапевтической группой поанатомо-терапевтическо-химическойклассификации, рекомендованной Всемирнойорганизацией здравоохранения, а такжес учетом способа введения и применениялекарственного препарата.

2.

 Назначениеи применение лекарственных препаратовдля медицинскогоприменения, медицинских изделийи специализированных продуктов лечебногопитания, не входящих в стандарт медицинской помощи,допускаются в случае наличиямедицинских показаний(индивидуальной непереносимости, пожизненным показаниям) по решениюврачебной комиссии (часть5 статьи 37 Федерального закона от 21ноября 2011 года N 323-ФЗ “Об основахохраны здоровья граждан в РоссийскойФедерации”(Собраниезаконодательства Российской Федерации,2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446)).

Источник: https://studfile.net/preview/4023628/

Первая помощь при инсульте

Важнейшая роль достижения максимально возможного терапевтического эффекта при инсульте принадлежит врачам догоспитального этапа – специалистам скорой и неотложной помощи. Определяющее значение имеет фактор времени. Концепция «время – мозг» (“потерянное время – потерянный мозг”) означает, что при мозговом инсульте помощь должна быть экстренной.

Первая помощь при инсульте – Вызов Скорой помощи.
Срочно вызовите «скорую помощь». При разговоре с диспетчером старайтесь как можно точно описать происходящее.

Человеку, пострадавшему от инсульта, нужна помощь врачей-неврологов. Очень важно, чтобы основываясь на вашем рассказе, диспетчер направить ту бригаду, которая действительно поможет.

Зачастую это означает вызов реанимационной бригады.

Первая помощь при инсульте – до приезда Скорой помощи.

• Если человек в сознание, уложите его таким образом, чтобы плечи и голова находились слегка повыше тела, это снизит давление крови на головной мозг. Постарайтесь избежать передвижения пациента, так как это может усугубить состояние.
• Обеспечьте больному свободу дыхания, то есть снимите с него, если есть, тугой пояс, узкую одежду, также обеспечьте приток свежего воздуха в помещение, где располагается больной.
• Не давайте больному ничего есть и пить. У человека может быть нарушена функция глотания и пища или жидкость могут попасть в дыхательные пути.
• Ни в коем случае не давайте пострадавшему никаких лекарственных препаратов до приезда бригады скорой помощи!
• Удалите любые выделения и объекты из ротовой полости (слюна, кровь, слизь, пища). Если у больного началась тошнота или рвота, его голову нужно осторожно перевернуть набок, это позволит защитить дыхательные пути от рвотных масс. После того, как приступ рвоты прекратился, нужно как можно лучше очистить рот больного.
• Если человек без сознания, но дышит самостоятельно, то необходимо повернуть его на бок, таким образом, чтобы голова лежала на руке и была наклонена вперед, а ногу согнуть в колене, таким образом, она не позволит больному перевернуться.
• Если дыхание отсутствует, то необходимо провести искусственное дыхание и массаж сердца. Однако эти мероприятия следует проводит только в том случае, если вы умеете их делать!

По прибытии врачей скорой помощи, Вы должны сообщить полную картину события. Ваша речь должна быть быстрой, но внятной. Слова должны быть короткими, но по максимуму информативными. Помните, что в данной ситуации нельзя суетиться и показывать больному беспокойство или страх. Необходимо говорить спокойно и всеми возможными способами оказать моральную поддержку больному.

Основные принципы оказания медицинской помощи при остром инсульте на догоспитальном этапе

• Необходимо обеспечить возвышенное положение головного конца (30 градусов).
• Обеспечение адекватнойоксигенации
• Поддержание адекватного уровня АД
  • Уровень АД в острейшем периоде не принято снижать если он не превышает 180\105 мм.рт.ст. у пациента с фоновой АГ и 160\105 без артериальной гипертензии в анамнезе для сохранения достаточного уровня перфузии.
• Необходимо помнить, что неадекватная гипотензивная терапия, обусловливающая резкое падение АД – это одна из наиболее реальных лечебных ошибок.
  • Каптоприл является препаратом выбора для снижения АД. Назначается внутрь в начальной дозе 12,5 мг., если систолическое АД не выше 200 мм.рт.ст., или 25 мг., если систолическое АД выше 200 мм.рт.ст. При необходимости применяется повторно в той же или вдвое большей дозе в зависимости от установленного гипотензивного эффекта. Если через 30-40 мин. после приема 12,5 мг. каптоприла АД снизилось на 15% от исходного, повторить введение препарата в той же дозе через 3 часа. Если АД не изменилось или повысилось, назначают 25 мг.безотлагательно.
  • Нитропруссид натрия используется для экстренного управляемого снижения АД при повышении диастолического АД свыше 140 мм.рт.ст. Начальная доза составляет 0,5 -10 мг\кг в минуту, в дальнейшем дозу подбирают в зависимости от гипотензивного эффекта. В редких случаях, особенно у больных с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, может развиться артериальная гипотензия. Если систолическое АД оказывается ниже 100-110 мм рт.ст., а диастолическое – ниже 60-70 мм рт.ст., необходимо введение объемозамещающих средств (кристаллоидные растворы, низкомолекулярные декстраны, крахмалы) в сочетании с глюкокортикоидами:
• Натрия хлорид 0,9% раствор – 250-500 мл или полиглюкин 400 мл или пентакрахмал 250-500 мл, в/в капельно в течение 30-40 минут + преднизолон 120-150мг или дексаметазон 8-16мг, однократно, струйно.
• Желательно введение симпатомиметиков (дофамин или мезатон) и препаратов, улучшающих сократимость миокарда (сердечные гликозиды). В подобных случаях, прежде всего, нужно заподозрить одновременное с инсультом развитие инфаркта миокарда.

4. Купирование начинается с препаратов для в\в введения. При неэффективности перейти к комбинации антиконвульсантов- парентерально и через зонд.
Рекомендуемые препараты и режим дозирования для купирования судорожного синдрома:

• Диазепам (реланиум) 0,15 -0,4 мг\кг в\в со скоростью введения 2-2,5 мг\мин, при необходимости повторить введение 0,1-0,2 мг\кг\час.
• Кислота вальпроевая (конвулекс) в\в 20-25 мг\кг первые 5-10 мин., затем постоянная инфузия со скоростью 1-2 мг\кг\час. Возможно болюсное введение 4 раза в сутки, суточная доза 25-30 мг\кг\сут.
• При рефрактерном эпилептическом статусе и при неэффективности реланиума использовать тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания

5. Гиповолемия Объем парентерально вводимой жидкости производится из расчета 30-35 мл\кг.

Для устранения гиповолемии и возмещения объема циркулирующей жидкости вводят изотонический раствор хлорида натрия. При артериальной гипотензии (систолическое артериальное давление мене 100 мм.рт.ст.) в\в капельно вводят полиглюкин 400,0 мл. или пентакрахмал 500 мл.

6. Контроль температуры тела. Показано снижение температуры тела при развитии гипертермии выше 37,50. Используется парацетамол (цефекон), физические методы охлаждения.
При гипертермии более 380 показаны:

• ненаркотические и наркотические анальгетики;
• нейролептики (дроперидол);

7. Купирование рвоты и икоты: метоклопромид 2 мл в 10 мл. 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно; пиридоксина гидрохлорид 2-3 мл 5% раствора

8. Первичная нейропротекция:

• магния сульфат (антагонист глутаматных рецепторов) 25% раствор 30 мл. в сутки
• глицин (активатор тормозных нейротрансмиттерных систем), рекомендуемая доза 20 мг\кг ( в среднем 1-2 г\сутки) сублингвально.
• цитиколин (цераксон) 1000 мг в\в капельно
• нимодипин (антагонист потенциалзависимых кальциевых каналов

9. Коррекция уровня глюкозы
Абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови более 10 ммоль\л. Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин. после введения инсулина, таблица.

10. Рекомендовано избегать использования аспирина, глюкозы в качестве растворителя (взаимодействие с альтеплазой), в\м инъекций. На догоспитальном этапе, за исключением необходимости купировать отек легких, противопоказано назначение фуросемида.

Для минимизации риска резкого снижения АД и мозговой перфузии у больных с подозрением на мозговой инсульт следует исключить нифедипин, применяемый сублингвально.

Должны быть исключены аминазин и трифтазин, так как эти нейролептики угнетают функцию стволовых структур мозга и ухудшают состояние больных, особенно пожилых и старых.

Гексенал и тиопентал натрия также угнетают функцию дыхания, их не следует назначать для купирования эпилептического статуса у больных с ОНМК, сопровождающимся угнетением сознания и стволовых функций. Противопоказаны барбитураты, иногда рекомендуемые для купирования церебральной гипоксии.

Противопоказана 40% глюкоза, так как инсульт (особенно тяжелые формы) уже в первые часы с момента заболевания сопровождается гипергликемией

Противопоказаны эуфиллин и папаверин, вызывающие синдром внутримозгового «обкрадывания» Дегидратирующие препараты для борьбы с отеком мозга (фуросемид, глицерин, сорбитол, маннитол) могут назначаться только по строгим показаниям и не должны вводиться на догоспитальном этапе Инсульт – неотложное медицинское состояние, поэтому все пациенты с ОНМК, включая лиц с транзиторными ишемическими атаками, должны быть госпитализированы Время госпитализации должно быть минимальным от начала развития очаговой неврологической симптоматики, желательно в первые 3 часа после начала заболевания.

Абсолютным противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только агональное состояние.

Источник: http://gp11.kz/ru/patsientu/zozh/397-pervaya-pomoshch-pri-insul-te

Стандарт скорой медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения

Утверждающий документ:
Приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 466н

СТАНДАРТ

СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ НАРУШЕНИИ

МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Категория возрастная: взрослые

Пол: любой

Фаза: острое состояние

Стадия: любая

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации

Форма оказания медицинской помощи: экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 1

1.

Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния

2.

Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия – торговое наименование лекарственного препарата.

Средняя суточная доза.

Средняя курсовая доза.

Примечания:

1.

Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2.

Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2015, N 10, ст. 1425)).

Источник: https://zdravmedinform.ru/medstandarts/standart-skoroi-meditcinskoi-pomoshchi-pri-ostrom-narushenii-mozgovogo-krovoobrashcheniia.html

Стандарт медицинской помощи больным с инсультом (при оказании специализированной помощи)

Геморрагический инсульт является не травматической (не связана с травмой) формой кровоизлияния головного мозга.

Выделяют несколько видов ГИ в зависимости от локализации кровоизлияния:

1. паренхиматозное (внутримозговое);
2. субарахноидальное (под паутинную оболочку);
3. желудочковое (вентрикулярное);
4. смешанное.

Но, чаще всего под термином «геморрагический инсульт» подразумевают внутримозговое кровоизлияние.

Причинами геморрагического инсульта являются патологического состояния, которые приводят к истончению и ослаблению стенки кровеносных сосудов, что в конечном итоге приводит к их разрыву.

Таковыми причинами являются:

1. артериальная гипертензия;
2. аневризма;
3. васкулиты;
4. артериовенозная мальформация;
5. системные заболевания соединительной ткани;
6. онкологические заболевания (распад опухоли);
7. прием некоторых лекарственных препаратов (антикоагулянты, фибринолитики);
8. употребление наркотических средств (амфетамин, кокаин).

Наиболее частой из них является артериальная гипертензия, при которой ГИ — одно из самых опасных и частых осложнений.

Лечение кровоизлияния в мозг

Данное заболевание требует незамедлительного оказания специализированной медицинской помощи, для этого необходимо срочно доставить пациента в стационар, так как каждая минута имеет значение.

В больнице квалифицированный врач примет решение, как именно лечить пациента (хирургическим или консервативным), этот выбор зависит от времени, прошедшего от начала заболевания и других факторов.

Но что же делать до приезда скорой помощи?

Неотложная помощь

Как правило, человек с ГИ теряет сознание в момент разрыва сосуда. Первое с чего нужно начать, если вы стали свидетелем инсульта, — поймать человека во время падения, это поможет предотвратить дополнительные травмы. Алгоритм первой помощи:

1. Уложить пострадавшего на спину и приподнять голову (на 30°);
2. Обеспечить свободный доступ кислорода: снять тесную и давящую одежду, убрать людей, открыть окно;
3. Очистить ротовую полость от её содержимого и повернуть голову на бок (это поможет избежать аспирации рвотными массами);
4. Вызвать скорую медицинскую помощь;
5. Измерить артериальное давление (если возможно) и в случае, если оно повышено, ввести пострадавшему гипотензивный препарат (если возможно);
6. Очень важно дождаться приезда врача и подробно рассказать ему о случившемся (как, когда и что произошло, какие действия были предприняты).

ВАЖНО! Нельзя пытаться попоить пациента или дать ему лекарства перорально, это может привести к аспирации (попаданию инородного предмета в дыхательные пути), что приведет к асфиксии и смерти больного!

Лечение в остром периоде

Клинические рекомендации главным образом направлены на поддержание жизненно важных функций организма (дыхание, сердцебиение и тд.) и борьбу с осложнениями инсульта. В этот период пациент нуждается в постоянном уходе:

1. необходимо постоянно мониторить показатели жизненно важных функций (АД, насыщенность крови кислородом и тд.);
2. установить мочевой катетер;
3. наладить парентеральное питание;
4. поворачивать больного в постели каждые 2 часа и протирать тело спиртовой настойкой (профилактика пролежней);
5. проводить пассивную лечебную гимнастику рук и ног.

Самым эффективным в острый период может быть только хирургическое лечение, так как оно помогает устранить причину (ушить или лигировать поврежденный сосуд) внутримозговых кровоизлияний, но оно проводиться только по строгим показаниям и в специализированных отделениях.

Операция

Решение о хирургическом вмешательстве принимается врачом-неврологом и нейрохирургом. Оно зависит от многих факторов (локализация гематомы, времени, состояния больного) и в зависимости от них может выполняться сразу при поступлении или после стабилизации состояния пациента. Согласно протоколу лечения заболевания, операция делается чтобы:

1. убрать гематому;
2. остановить кровотечение;
3. предотвратить осложнения отека мозга.

Врачи до сих пор спорят об эффективности хирургического лечения, но большинство из них, все же, склоняются к тому, что оно себя оправдывает. Ведь во многих случаях операция позволяется спасти жизнь больному.

Препараты

В стандартах лечения указывается перечень лекарственных средств, и он не очень велик. Это связано с тем, что этиотропной терапии нет и врачам приходиться проводить симптоматическую и патогенетическую.

Для этих целей используют следующие группы препаратов:

1. Диуретики — сначала используют осмотические диуретики (маннитол), так как они выводят жидкость из клеток, а затем солуретики (фуросемид) — они выводят жидкость из кровеносного русла. Диуретики необходимы для борьбы с отеком мозга — самым частым и грозным (более 90% летальных исходов) осложнениям при ГИ, также они оказывают гипотензивный эффект;
2. Гипотензивные средства — используются при гипертензии. Но важно помнить, что нельзя резко снижать артериальное давление (оптимально на 20% от исходного в час), так как это может привести к развитию еще более серьезных осложнений. Чаще всего используют ингибиторы АПФ (каптоприл, эналоприл), b-блокаторы (атенолол, метопролол), спазмолитики (Но-шпа);
3. Ноотропы (кортексин) — способствуют скорейшему восстановлению функций ЦНС;
4. Витамины с микро- и макроэлементами (кальций пантотенат, глюконат кальция).

Источник: https://yazdorov.win/nevralgiya/standart-meditsinskoj-pomoshhi-bolnym-s-insultom-pri-okazanii-spetsializirovannoj-pomoshhi.html