Стандарты оказания помощи при геморрагическом инсульте

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – протокол оказания помощи на этапе СМП

Стандарты оказания помощи при геморрагическом инсульте

 

I60          Субарахноидальное кровоизлияние

I61          Внутримозговое кровоизлияние

I63          Инфаркт мозга

I64          Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт

Основные клинические симптомы

Субарахноидальное кровоизлияние

  • Острое возникновение общемозговой симптоматики;
  • Выраженная цефалгия («удар по голове»);
  • Часто – менингеальный синдром;
  • Возможны светобоязнь, «диплопия», глазодвигательные расстройства;

Возможны нарушения функции внешнего дыхания:

  • тахипноэ > 30 в минуту или
  • брадипноэ < 12 в минуту,
  • нарушения периодики и глубины дыхания,
  • патологические типы
  • дыхания, или, и снижение
  • уровня SpО2 < 90%.

Внутримозговое кровоизлияние

  • Острое возникновение и выраженность общемозговой и очаговой неврологической симптоматики;
  • Высокие цифры АД (систолическое АД > 200 мм. рт. ст.);
  • Грубый двигательный дефицит;
  • Возможен менингеальный синдром;
  • Возможны нарушения функции внешнего дыхания.

Инфаркт мозга

  • Наличие стойкой общемозговой и очаговой неврологической симптоматики;
  • Возможны нарушения функции внешнего дыхания.

Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт

  • Наличие стойкой общемозговой и очаговой неврологической симптоматики;
  • Возможны нарушения функции внешнего дыхания.

Диагностические мероприятия

  1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
  2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
  3. Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора;
  4. Термометрия общая;
  5. Пульсоксиметрия;
  6. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
  7. Мониторирование электрокардиографических данных;
  8. Контроль диуреза;
  9. Для врачей анестезиологов-реаниматологов
  • Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

Лечебные мероприятия

Сознание пациента ясное или нарушено до уровня 12 баллов по шкале ком Глазго, нарушения функции внешнего дыхания и непосредственная опасность аспирационных осложнений отсутствуют:

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Горизонтальное положение;
  3. Глицин -1000 мг (10 таблеток в измельченном виде) сублингвально;
  1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – центральной вены (по показаниям);
  1. Натрия хлорид 0,9% – в/в, капельно, со скоростью от 5 мл/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. В зависимости от выраженности цефалгии, показателей гемодинамики:
  • Анальгин 50% – 2 мл или, и
  • НПВС – в/м (в/в болюсом медленно) или
  • Трамал (Трамадол) – в/м (в/в болюсом медленно) или
  • Фентанил – 0,05-0,1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно + при необходимости и отсутствии противопоказаний: НПВС – в/в (внутрикостно) капельно;
  1. При уровне САД > 180 мм рт.ст.:
  • Магния сульфат- 2500 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно,

При уровне САД < 180мм рт.ст.

  • Магния сульфат – 2500 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 30 мг/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. При исходном САД < 180мм рт.ст. – АД не снижать!

При исходном САД > 180 мм рт.ст. – снижение уровня САД не более чем на 25% от исходного и не ниже 180 мм рт.ст. :

  • Эбрантил -10-25 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или

При ЧСС > 60 в мин. :

  • Клонидин (Клофелин) – 0,1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или
  • Энаприлат (Энап Р) – 0,625-1,25 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или

При ЧСС > 80 в мин.:

  • Метопролол (Беталок) – 5 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно, со скоростью 1 мг/мин. или
  • Пентамин – по 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно под контролем АД (общая доза при в/в (внутрикостном) болюсном введении не > 50 мг) или

При брадикардии (ЧСС < 60 в мин.):

  • Эуфиллин – 240 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мг/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. При наличии рвоты и упорной икоты:
  • Метоклопрамид -10 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (в/м) или

При наличии психомоторного возбуждения и рвоты:

  • Дроперидол -1,25-2,5 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;
  1. В первые шесть часов от развития инсульта, САК:
  • Цитиколин (Цераксон) -1000 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;
  1. Этамзилат натрия – 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;
  2. Аскорбиновая кислота – 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;

При ишемическом характере инсульта:

  • Аспирин – 100-325 мг (в измельченном виде) сублингвально;

При ишемическом характере инсульта, возрасте пациента < 70 лет и наличии препарата:

  • Кавинтон -20 мг в/в (внутрикостно) капельно со скоростью 0,3 мг/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. При гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.) или, и при подозрении на наличие субарахноидального кровоизлияния:
  • Катетеризация 2ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – центральной вены (по показаниям);
  • Коллоиды – 500 мл в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью 8-10 мл/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90мм рт.ст.):
  • Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
  • Адреналин -1-3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
  • Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. Медицинская эвакуация (см. «Объем тактических мероприятий»).

Сознание пациента ясное или нарушено до уровня 12 баллов по шкале ком Глазго, но присутствуют нарушения функции внешнего дыхания или опасность аспирации (регургитации) или сознание пациента нарушено до уровня < 12 баллов по шкале ком Глазго:

  1. Обеспечить проходимость дыхательных путей;
  2. Уменьшить давление на брюшную полость (расстегнуть одежду, брючный ремень);
  3. Горизонтальное положение с возвышенным положением верхней половины туловища;
  1. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры (маску) или ВВЛ мешком «Амбу» с оксигенацией 100% О2 на постоянном потоке;
  1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
  • Анальгин 50% – 2 мл или, и
  • НПВС – в/м (в/в болюсом медленно);
  1. При наличии рвоты и упорной икоты:
  • Метоклопрамид -10 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (в/м) или

При наличии психомоторного возбуждения и рвоты:

  • Дроперидол -1,25-2,5 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;
  1. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 5 мл/кг/час на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
  • Перевод на ИВЛ;
  • ИВЛ в режиме нормовентиляции;
  • Зонд в желудок;
  1. При уровне САД > 180 мм рт.ст.:
  • Магния сульфат – 2500 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно,

При уровне САД < 180 мм рт.ст.:

  • Магния сульфат – 2500 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 30 мг/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. При исходном САД 180 мм рт.ст. – снижение уровня САД не более чем на 25% от исходного и не ниже 180 мм рт.ст.:
    • Эбрантил -10 – 25 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или

    При ЧСС > 60 в мин.:

    • Клонидин (Клофелин) -0,1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или
    • Энаприлат (Энап Р) – 0,625-1,25 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или

    При ЧСС > 80 в мин.:

    • Метопролол (Беталок) – 5 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно, со скоростью 1 мг/мин. или
    • Пентамин – по 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно под контролем АД (общая доза при в/в (внутрикостном) болюсном введении не > 50 мг) или

    При брадикардии (ЧСС < 60 е мин.):

    • Эуфиллин – 240 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мг/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;
    1. Этамзилат натрия – 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;
    1. В первые шесть часов от развития инсульта, САК и при уровне сознания пациента > 9 баллов по шкале ком Глазго:
    • Цитиколин (Цераксон) – 1000 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;
    1. Аскорбиновая кислота – 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;
    1. При гипотензии (САД < 90мм рт.ст.) или, и при подозрении на наличие субарахноидального кровоизлияния:
    • Катетеризация 2-ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
    • Коллоиды – 500 мл в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью 8-10 мл/мин. на месте и во время медицинской эвакуации;
    1. При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90мм рт.ст.):
    • Дофамин -200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
    • Адреналин – 1 -3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
    • Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
    1. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

    При отказе законного представителя пациента от перевода пациента на ИВЛ и медицинской эвакуации:

    1. Предложить установку назогастрального зонда,

    При согласии:

    • Установить и зафиксировать назогастральный зонд лейкопластырем к крылу носа;
    1. При отсутствии спонтанного мочеиспускания:
    • Предложить установку мочевого катетера,

    При согласии:

    • Установить мочевой катетер, зафиксировать, обеспечить отведение мочи.

    Общие тактические мероприятия

    Сознание пациента ясное или нарушено до уровня 12 баллов по шкале ком Глазго, нарушения функции внешнего дыхания отсутствуют, гемодинамика стабильна:

    Для бригад всех профилей:

    1. Проводить терапию;
    2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

    Сознание пациента ясное или нарушено до уровня 12 баллов по шкале ком Глазго и присутствуют нарушения функции внешнего дыхания, нестабильность гемодинамики или сознание пациента нарушено до уровня < 12 баллов по шкале ком Глазго:

    Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:

    1. Вызвать реанимационную бригаду;
    2. Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде;

    Для реанимационных бригад:

    1. Проводить терапию;
    2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

    При отказе пациента или его законного представителя от медицинской эвакуации:

    Для бригад всех профилей, после проведения терапии:

    1. Оформить отказ от медицинской эвакуации в карте вызова СМП;
    2. Дать рекомендации:
    • строгий постельный режим;
    • исключение нагрузок: физических и сенсорных;
    • контроль АД;
    • продолжение приема гипотензивных препаратов;
    • по вопросам общего ухода, зондового питания;
    • консультация невролога;
    1. Предложить активный вызов участкового врача;
    2. При согласии пациента или его законного представителя на активный вызов участкового врача:
    • передать активный вызов в поликлинику через медсестру (фельдшера) по приему вызовов и передаче их выездным бригадам.

         

    Источник: http://www.ambu03.ru/protokoly-smp/bolezni-sistemy-krovoobrashheniya-i00-i99/ostroe-narushenie-mozgovogo-krovoobrashheniya-onmk-protokol-okazaniya-pomoshhi-na-etape-smp/

    Каковы стандарты и тактика лечения геморрагического инсульта? Рекомендации по восстановлению

    Стандарты оказания помощи при геморрагическом инсульте

    Геморрагический инсульт (ГИ) характеризуется образованием тромба с последующим разрывом мозговой артерии. Для купирования патологии проводится экстренная терапия, направленная на восстановление церебрального кровообращения и остановку дальнейшего кровоизлияния в полость черепа. Это необходимо, чтобы предотвратить отек головного мозга с последующим летальным исходом.

    Стандарты и тактика

    Принципы и протокол лечения геморрагического инсульта основываются на 3 основных задачах:

    1. Поддержание нормальной работы дыхательной и сердечно-сосудистой системы.
    2. Предупреждение отека головного мозга. Разрыв артерии приводит к скоплению жидкости в клетках ГМ. В результате мягкие ткани набухают и увеличиваются в размерах. Череп сдавливает отекший мозг, что грозит летальным исходом пациента.
    3. Нейропротекция. Необходимо защитить нейроны от гибели вследствие острой ишемии ГМ, чтобы предотвратить нарушение иннервации внутренних органов и мышечный паралич.

    После стабилизации состояния больного проводится комплексная терапия для восстановления утраченных функций. В рамках лечения осуществляется профилактика постинсультных осложнений.

    В зависимости от последствий ГИ меняются и шансы на выживание и выздоровление.

    Терапевтические мероприятия на догоспитальном этапе

    При подозрении на развитие геморрагического инсульта нужно срочно вызвать скорую и оказать первую помощь. Больного следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии не позднее, чем через 6 часов после начала развития патологии. Необходимо транспортировать пациента на носилках с приподнятой головой на 30°.

    Людей в длительной коме, больных с тяжелой деменцией или с терминальной стадией злокачественных опухолей обычно не госпитализируют.

    Лечебный процесс в остром периоде в стационаре

    Схема оказания неотложной помощи зависит от характера инсульта. При неподтвержденном диагнозе ГИ проводится базисная терапия. В остром периоде лечение ориентировано на выполнение следующих задач:

    1. Стабилизация жизненно важных функции. Врачи поддерживают дыхание, нормализуют кровообращение пациента. Если человек впал в кому, то проводится ингаляция кислорода. Стимуляторы дыхания применять запрещено. При наличии артериальной гипотензии осуществляют введение Дексаметазона.
    2. Нормализация АД, если его показатель превысил привычный для пациента уровень на 20 мм рт. ст.
    3. Улучшение церебрального кровообращения. Врачи устраняют или стараются предотвратить дальнейшее распространение ишемии ГМ. Проводят лечебные мероприятия для снижения проницаемости сосудов, улучшения микроциркуляции в тканях, устранения кровотечения.
    4. Борьба с отеком мозга. Осуществляют лечение глюкокортикостероидами, которые снимают воспаление.
    5. Защита нейронов ГМ с помощью антиоксидантов и ноотропных препаратов.
    6. Купирование рвоты и судорог препаратами.

    Роль сестринской помощи

    Медсестры должны постоянно наблюдать за состоянием больного. При угнетении дыхания или сердечной деятельности они проводят реанимационные мероприятия до прихода лечащего врача. Медперсонал осуществляет общий уход за больным, вводит препараты согласно назначенной схеме лечения, меняет положение тела у парализованных пациентов для профилактики пролежней.

    Как лечить недуг?

    При геморрагическом инсульте терапия ориентирована на восстановление нормального мозгового кровообращение и предупреждение повторного образования тромба в артериях ГМ. Для этого проводится комплексное лечение препаратами и физиопроцедурами. Если консервативная терапия неэффективна, назначается операция.

    В течение 2 лет после перенесенного инсульта существует 4-14% риск рецидива заболевания.

    Лекарственные препараты

    Основные принципы медикаментозной терапии — это восстановление нормального АД и устранение кровоизлияние в ткани мозга. Снижение АД помогает снизить давление крови на сосудистые стенки мозговых артерий, из-за чего уменьшается риск рецидива и останавливается дальнейшее кровоизлияние.

    Для стабилизации АД при геморрагическом инсульте назначают антигипертензивные препараты:

    1. Бета-адреноблокаторы. Обычно назначают Атенолол, Обзидан или Вазокардин. В зависимости от дозировки и количества препарата цена на бета-адреноблокаторы варьируется от 60 до 1000 рублей.
    2. Ингибиторы АПФ. Среди них выделяют Энап, Капотен, Ренитек. Последний продается за 120 рублей. Стоимость Энапа составляет 80 рублей, Капотена — от 160 до 306 рублей.
    3. Блокаторы каналов кальция: Адалат, Изоптин, Кардизем, Коринфар. Цена на препараты достигает до 300 рублей.
    4. Мочегонные средства. Назначают Гипотиазид, Триампур. Стоимость лекарств составляет 400 рублей.

    Осмотические диуретики, такие как Лазикс или Маннитол, применяют для предупреждения развития отека головного мозга и снижения внутричерепного давления. Цена на них не превышает 100 рублей.

    Для остановки кровотечения применяют лекарства, повышающие свертываемость крови:

    • Контрикал.
    • Дицинон.
    • Викасол.

    Последний наиболее дешевый — его стоимость достигает 80 рублей. Цена на Контрикал и Дицинон варьируется от 400 до 800 рублей.

    Терапевтические процедуры

    Существует несколько видов терапевтических процедур, применяющихся для лечения геморрагического инсульта и его осложнений:

    1. Ботокс-терапия. В постинсультный период некоторые группы мышц могут находиться в постоянном тонусе. Чтобы снять спазм, в очаг поражения вкалывают инъекции ботокса и миорелаксантов.
    2. Физиотерапия. Комплекс процедур направлен на восстановление кровообращения, снятие боли, улучшение работы внутренних органов и систем. В рамках физиотерапии могут осуществлять лазерную, магнитную терапию, вибромассаж, электрофорез, стимуляцию мышц переменным током. Для каждого пациента назначают индивидуальный комплекс процедур.
    3. Психотерапия. Пациенту после инсульта требуется психологическая помощь в борьбе с депрессией, которую вызывают нарушения работы мозга. Некоторые больные теряют интерес к жизни из-за постоянного стресса, связанного с их беспомощностью.
    4. Эрготерапия. Помогает пациентам восстановить утраченные навыки: чтение, обращение с транспортом, гаджетами и бытовыми приборами. Методика нормализует социальную жизнь больного.

    Для восстановления физической активности назначают лечебную физкультуру (ЛФК). Комплекс упражнений помогает вернуть нормальную иннервацию пораженных мышц. Для получения максимального результата от упражнений необходимо усилить кровоснабжение скелетной мускулатуры. Для этого проводится лечебный массаж.

    Хирургические операции

    Операцию при геморрагическом инсульте назначают при неэффективности лекарственной терапии или в тяжелых ситуациях, угрожающих жизни пациента:

    • кровоизлияние в мозжечок с накоплением 15 см3 крови;
    • гемотампонада IV желудочка, окклюзионная гидроцефалия;
    • субкортикальное кровоизлияние объемом более 30 см3;
    • кровоизлияние в таламус.

    Если внутри черепной коробки скапливается около 30-40 мл крови проведение операции помогает избежать летального исхода в 85% случаев.

    В зависимости от места кровоизлияния назначаются разные виды операции при геморрагическом инсульте:

    • при скоплении крови в субарахноидальном пространстве проводится клипирование аневризмы или установка койлов;
    • лобарные и латеральные гематомы удаляют транскраниальным методом;
    • медиальный инсульт предотвращают с помощью стереотаксического удаления гематомы;
    • при массивном вентрикулярном кровоизлиянии, окклюзионной гидроцефалии проводится дренирование желудочков.

    При отеке мозга в рамках экстренной медицинской помощи в некоторых случаях осуществляется трепанация черепа.

    Народные средства

    К нетрадиционной медицине можно прибегать при лечении инсульта в домашних условиях, когда состояние пациента остается стабильным длительное время. Существует несколько рецептов, которые благотворно влияют на мозговое кровообращение:

    1. Очистить пол-лимона от кожуры, мелко порубить и добавить в горячий хвойный отвар. Средство должно отстояться в течение 2 часов. После этого нужно пить лекарство по 150 мл за 60 минут до приема пищи 2 раза в день.
    2. Потребуется выжать сок из полыни и смешать с медом в соотношении 1:1. Нужно принимать средство по 1 ч. л. Разовая дозировка не должна превышать 6 г. Средство оказывает седативный эффект на организм и улучшает проводимость нервных импульсов.
    3. Нужно залить 250 мл кипятка 1 ст. л. сухого сбора чистотела. Смесь должна настояться в течение 15 минут. В постинсультный период следует принимать средство по 2 ст. л. 2 раза в день перед приемом пищи.

    Важно. Перед применением народных средств необходимо получить разрешение лечащего врача. При этом в их состав не должны входить ингредиенты, обладающие фармацевтической несовместимостью с назначенными препаратами.

    Восстановление в домашних условиях

    В большинстве случаев полное восстановление утраченных функций после разрыва мозговой артерии невозможно. В течение 2-3 лет регулярной терапии частично возвращаются некоторые функции мозга.

    Лечение дома зависит от осложнений:

    • если пациент утратил двигательную способность, ему необходимо заниматься ЛФК и делать массаж;
    • при нарушении речевой функции больной должен заниматься с логопедом;
    • для общего оздоровления назначается физиотерапия.

    В период лечения важно отказаться от вредных привычек, соблюдать диету и принимать ноотропные препараты для восстановления мозговой функции.

    Вторичная профилактика

    Для предупреждения ГИ необходимо знать, что именно провоцирует его возникновение, и своевременно лечить гипертоническую болезнь. Следует бороться с факторами риска, повышающими АД:

    • сахарным диабетом;
    • курением, алкоголизмом;
    • высоким уровнем холестерина;
    • ожирением.

    Кто и где оказывает помощь?

    Сначала пациента определяют в отделение интенсивной терапии, где за его состоянием следит реаниматолог. Лечение назначает невролог. В зависимости от появившихся осложнений, вызванных инсультом, врач может консультироваться с другими узкопрофильными специалистами:

    1. кардиологом;
    2. гематологом;
    3. урологом.

    Операцию проводит нейрохирург. После стабилизации общего состояния пациента переводят в отделение неврологии и нейрохирургии.

    При геморрагическом инсульте нужно госпитализировать пациента в течение 6 часов после появления первых симптомов.

    При скоплении 30 мл крови в мозговых тканях назначают проведение операции в связи с высоким риском отека мозга.

    После стабилизации состояния больного проводится комплексная терапия препаратами и физиопроцедурами, которые необходимы для частичного восстановления утраченных навыков.

    , пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

    Если вы хотите проконсультироваться со специалистами сайта или задать свой вопрос, то вы можете сделать это совершенно бесплатно

    Источник: https://inBrain.top/bolezni/insult/vidy-i-ih-otlichiya/gemorragicheskij/lechebnaya-taktika.html

    Стандарты лечения геморрагического инсульта. Особенности терапии

    Стандарты оказания помощи при геморрагическом инсульте

    Геморрагический инсульт (ГИ) — это кровоизлияние в полость черепа, которое происходит в результате разрыва одного из кровеносных сосудов.

    Данное состояние характеризуется острым началом и быстрым развитием симптомов, они зависят от локализации поражения.

    Оно требует неотложной помощи и от того как быстро и качественно она будет оказана, зависит тяжесть последствий. Но как лечить кровоизлияние в мозг?

    Причины и особенности болезни

    Геморрагический инсульт является не травматической (не связана с травмой) формой кровоизлияния головного мозга.

    Выделяют несколько видов ГИ в зависимости от локализации кровоизлияния:

    1. паренхиматозное (внутримозговое);
    2. субарахноидальное (под паутинную оболочку);
    3. желудочковое (вентрикулярное);
    4. смешанное.

    Но, чаще всего под термином «геморрагический инсульт» подразумевают внутримозговое кровоизлияние.

    Причинами геморрагического инсульта являются патологического состояния, которые приводят к истончению и ослаблению стенки кровеносных сосудов, что в конечном итоге приводит к их разрыву.

    Таковыми причинами являются:

    1. артериальная гипертензия;
    2. аневризма;
    3. васкулиты;
    4. артериовенозная мальформация;
    5. системные заболевания соединительной ткани;
    6. онкологические заболевания (распад опухоли);
    7. прием некоторых лекарственных препаратов (антикоагулянты, фибринолитики);
    8. употребление наркотических средств (амфетамин, кокаин).

    Наиболее частой из них является артериальная гипертензия, при которой ГИ — одно из самых опасных и частых осложнений.

    Лечение кровоизлияния в мозг

    Данное заболевание требует незамедлительного оказания специализированной медицинской помощи, для этого необходимо срочно доставить пациента в стационар, так как каждая минута имеет значение.

    В больнице квалифицированный врач примет решение, как именно лечить пациента (хирургическим или консервативным), этот выбор зависит от времени, прошедшего от начала заболевания и других факторов.

    Но что же делать до приезда скорой помощи?

    Неотложная помощь

    Как правило, человек с ГИ теряет сознание в момент разрыва сосуда. Первое с чего нужно начать, если вы стали свидетелем инсульта, — поймать человека во время падения, это поможет предотвратить дополнительные травмы. Алгоритм первой помощи:

    1. Уложить пострадавшего на спину и приподнять голову (на 30°);
    2. Обеспечить свободный доступ кислорода: снять тесную и давящую одежду, убрать людей, открыть окно;
    3. Очистить ротовую полость от её содержимого и повернуть голову на бок (это поможет избежать аспирации рвотными массами);
    4. Вызвать скорую медицинскую помощь;
    5. Измерить артериальное давление (если возможно) и в случае, если оно повышено, ввести пострадавшему гипотензивный препарат (если возможно);
    6. Очень важно дождаться приезда врача и подробно рассказать ему о случившемся (как, когда и что произошло, какие действия были предприняты).

    ВАЖНО! Нельзя пытаться попоить пациента или дать ему лекарства перорально, это может привести к аспирации (попаданию инородного предмета в дыхательные пути), что приведет к асфиксии и смерти больного!

    Лечение в остром периоде

    Клинические рекомендации главным образом направлены на поддержание жизненно важных функций организма (дыхание, сердцебиение и тд.) и борьбу с осложнениями инсульта. В этот период пациент нуждается в постоянном уходе:

    1. необходимо постоянно мониторить показатели жизненно важных функций (АД, насыщенность крови кислородом и тд.);
    2. установить мочевой катетер;
    3. наладить парентеральное питание;
    4. поворачивать больного в постели каждые 2 часа и протирать тело спиртовой настойкой (профилактика пролежней);
    5. проводить пассивную лечебную гимнастику рук и ног.

    Самым эффективным в острый период может быть только хирургическое лечение, так как оно помогает устранить причину (ушить или лигировать поврежденный сосуд) внутримозговых кровоизлияний, но оно проводиться только по строгим показаниям и в специализированных отделениях.

    Операция

    Решение о хирургическом вмешательстве принимается врачом-неврологом и нейрохирургом. Оно зависит от многих факторов (локализация гематомы, времени, состояния больного) и в зависимости от них может выполняться сразу при поступлении или после стабилизации состояния пациента. Согласно протоколу лечения заболевания, операция делается чтобы:

    1. убрать гематому;
    2. остановить кровотечение;
    3. предотвратить осложнения отека мозга.

    Врачи до сих пор спорят об эффективности хирургического лечения, но большинство из них, все же, склоняются к тому, что оно себя оправдывает. Ведь во многих случаях операция позволяется спасти жизнь больному.

    Препараты

    В стандартах лечения указывается перечень лекарственных средств, и он не очень велик. Это связано с тем, что этиотропной терапии нет и врачам приходиться проводить симптоматическую и патогенетическую.

    Для этих целей используют следующие группы препаратов:

    1. Диуретики — сначала используют осмотические диуретики (маннитол), так как они выводят жидкость из клеток, а затем солуретики (фуросемид) — они выводят жидкость из кровеносного русла. Диуретики необходимы для борьбы с отеком мозга — самым частым и грозным (более 90% летальных исходов) осложнениям при ГИ, также они оказывают гипотензивный эффект;
    2. Гипотензивные средства — используются при гипертензии. Но важно помнить, что нельзя резко снижать артериальное давление (оптимально на 20% от исходного в час), так как это может привести к развитию еще более серьезных осложнений. Чаще всего используют ингибиторы АПФ (каптоприл, эналоприл), b-блокаторы (атенолол, метопролол), спазмолитики (Но-шпа);
    3. Ноотропы (кортексин) — способствуют скорейшему восстановлению функций ЦНС;
    4. Витамины с микро- и макроэлементами (кальций пантотенат, глюконат кальция).

    По индивидуальным показаниям могут назначаться и другие группы препаратов.

    ВНИМАНИЕ! В настоящий момент аминокапроновую кислоту (кровоостанавливающее средство) не используют, так как она не оказывает должного эффекта, а риск осложнений после её применения (тромбоэмболия легочной артерии) слишком велик!

    ЛФК

    Лечебная физкультура является одним из важнейших методов реабилитации пациентов, перенесших геморрагический инсульт. Приступать к её выполнению можно не раньше чем через 2-3 недели после начала заболевания.

    ВАЖНО! Начинать нужно с коротких и легких упражнений и постепенно увеличивать нагрузку!

    Выделяют два основных вида упражнений:

    • статические — основаны на поддержании определенного положения или позы (более легко даются пациента, с них нужно начинать);
    • динамические — заключаются в выполнении каких-либо движений.

    Без ЛФК невозможно полное восстановление утерянных функций, данная терапия позволяет:

    1. устранить расстройства движения;
    2. восстановить память;
    3. улучшить состояния мышц и микроциркуляции в тканях;
    4. устранить неврологический дефицит.

    После того, как лечение будет перенесено домой, пациенту необходимо самому проявлять инициативу и заниматься для скорейшего восстановления.

    Массаж

    Массаж — очень важная процедура на ранних этапах реабилитации. Его выполнение можно начинать через неделю после начала заболевания. Положительные эффекты массажа:

    1. снимает напряжение мышц;
    2. улучшает микроциркуляцию в тканях;
    3. профилактика пролежней;
    4. профилактика тромбообразования в венах нижних конечностей.

    Массаж необходимо делать по направлению сверху вниз (от кистей до стоп), легкими непрерывными движениями. Первые сеансы не должны превышать 10 минут, в дальнейшем можно постепенно увеличивать это время до 20 минут.

    Паллиативная помощь при кровоизлиянии в мозг

    Паллиативная помощь направлена на улучшение качества жизни пациентов и облегчения их страданий. Она может включать в себя:

    1. надлежащий уход за больным;
    2. устранение боли при помощи лекарственных средств;
    3. хирургическое вмешательство, направленное на улучшение состояния (например: удаление опухоли головного мозга);
    4. социальная и психологическая помощь.

    Для транспортировки пациента необходимо

    Во время лечения иногда требуется транспортировка пациента в другую больницу. Она должна быть максимально аккуратной, так как каждое лишнее движение может нанести вред больному.

    Пациента необходимо транспортировать в положении лежа на спине, на ровной поверхности. Его нужно хорошо зафиксировать, чтобы избежать лишних движений. Транспортировкой таких больных должны заниматься специальные реанимационные бригады или, при их отсутствии, скора медицинская помощь.

    Предлагаем Вам посмотреть интересное видео по теме:

    Последствия

    Самые распространенные последствия – это паралич конечностей, потеря речи, памяти, рассеянность, нарушение чувствительности. Самые страшные последствия мозгового удара – это кома и смерть.

    Вывод

    Геморрагический инсульт — серьезное и опасное заболевание, при котором время и правильность оказания медицинской помощи являются решающими в дальнейшем выздоровлении и реабилитации. В этой статье описаны все самые важные принципы оказания помощи таким больным, соблюдение их сделает ваши действия максимально эффективными.

    Источник: https://doktor-ok.com/zabolevaniya/golovnogo-mozga/insult/gemorragicheskij/lecheniye.html

    Приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 466н

    Стандарты оказания помощи при геморрагическом инсульте

    В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2015, N 10, ст. 1425) приказываю:

    1.

    Утвердить стандарт скорой медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения согласно приложению.

    2.

    Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1282н “Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при инсульте” (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 февраля 2013 г., регистрационный N 27168).

    Министр
    В.И.СКВОРЦОВА

    Категория возрастная: взрослые

    Пол: любой

    Фаза: острое состояние

    Стадия: любая

    Осложнения: вне зависимости от осложнений

    Вид медицинской помощи: скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь

    Условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации

    Форма оказания медицинской помощи: экстренная

    Средние сроки лечения (количество дней): 1

    Субарахноидальное кровоизлияние
    Внутримозговое кровоизлияние
    Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние
    Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт
    Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы

    1.

    Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния

    1.1. Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста
    Наименование медицинской услугиУсредненный показатель частоты предоставленияУсредненный показатель кратности применения
    Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный
    Осмотр врачом скорой медицинской помощи
    Осмотр фельдшером скорой медицинской помощи

    ——————————–

    Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 – указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

    1.2. Лабораторные методы исследования
    1.3. Инструментальные методы исследования
    Наименование медицинской услугиУсредненный показатель частоты предоставленияУсредненный показатель кратности применения
    Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных
    Регистрация электрокардиограммы
    1.4. Иные методы исследования

    2.

    Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

    2.1. Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста
    2.2. Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним профессиональным образованием
    2.3. Лабораторные методы исследования
    2.4. Инструментальные методы исследования
    2.5. Иные методы исследования
    2.6. Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения
    2.7. Методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации
    Наименование медицинской услугиУсредненный показатель частоты предоставленияУсредненный показатель кратности применения
    Внутримышечное введение лекарственных препаратов
    Ингаляторное введение лекарственных препаратов и кислорода
    Катетеризация кубитальной и других периферических вен
    Внутривенное введение лекарственных препаратов
    Искусственная вентиляция легких

    3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

    Анатомо-терапевтическо-химическая классификацияНаименование лекарственного препаратаУсредненный показатель частоты предоставления
    Алкалоиды белладонны, третичные амины
    Кровезаменители и препараты плазмы крови
    Неселективные бета-адреноблокаторы
    Производные бензодиазепина
    Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы
    Этилметилгидроксипиридина сукцинат
    Инозин + Никотинамид + Рибофлавин + Янтарная кислота

    ——————————–

    Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

    Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия – торговое наименование лекарственного препарата.

    Средняя суточная доза.

    Средняя курсовая доза.

    Примечания:

    1.

    Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

    2.

    Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2015, N 10, ст. 1425)).

    • Подписывайтесь на наш канал в >>> Яндекс Дзен

    Источник: https://RuLaws.ru/acts/Prikaz-Minzdrava-Rossii-ot-05.07.2016-N-466n/

    Клинические рекомендации: Геморрагический инсульт у взрослых

    Стандарты оказания помощи при геморрагическом инсульте

     Название: Геморрагический инсульт у взрослых.

     МКБ 10: I61, I60,8, I60,9.  Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 5 лет).  ID: КР523.  URL:  Профессиональные ассоциации:  • Ассоциация нейрохирургов России.  Утверждены.  Ассоциация нейрохирургов России.  Согласованы.

     Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации___ _____________201_ г.

     2016.

     • Ассоциация нейрохирургов России.

     АД – артериальное давление.  ГИ – геморрагический инсульт.  ДСА – дигитальная субтракционная ангиография.  КТ – компьютерная томография.  КТА – компьютерно-томографическая ангиография.  МЕ – международные единицы.  МНО – международное нормализованное отношение.  МРТ – магнитно-резонансная томография.  МРА – магнитно-резонансная ангиография.  ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения.  ЧСС – частота сердечных сокращений.

     GCS – Glasgow Coma Scale.

     Геморрагический инсульт –( гипертоническое внутримозговое кровоизлияние). Полиэтиологическая нозологическая форма, характеризующаяся преимущественно паренхиматозным кровоизлиянием.
     Локальный фибринолиз гематомы.

    Введение фибринолитических препаратов в толщу внутримозговой гематомы путем стереотаксической пункции для более быстрого ее перехода из плотной в жидкую форму и последующей аспирации через тонкий катетер.
     Открытое удаление внутримозговой гематомы. Удаление внутримозговой гематомы путем трепанации черепа и энцефалотомии.

     Эндоскопическая аспирация внутримозговой гематомы. Удаление внутримозговой гематомы путем трефинации черепа и использования мини-доступов при помощи эндоскопической техники.

     Геморрагический инсульт в широком смысле охватывает большую группу заболеваний, сопровождающихся кровоизлиянием в мозг или его оболочки. На практике под ГИ чаще понимают кровоизлияние в мозг вследствие гипертонической болезни или атеросклероза (т. Н. Гипертензивные гематомы).

     Выделяют первичные и вторичные внутримозговые кровоизлияния. Гематома, возникающая в результате артериальной гипертонии, является первичным кровоизлиянием, и наблюдается в 70-90%.  При вторичном кровоизлиянии гематома возникает вследствие следующих причин [14]:  • коагулопатии (10-26%) (ятрогенные коагулопатии и тромбоцитопении, при лейкемии, циррозе печени и заболеваниях крови);  • разрыва артерио-венозной мальформации (7%);  • васкулопатий (5%) (амилоидная ангиопатия, септический или микотический артериит);  • кровоизлияний в опухоль (1-3,5%).  Внутримозговая гематома может образоваться также вследствие повышения интенсивности кровотока в области инфаркта мозга. Описана возможность формирования внутримозговых кровоизлияний как осложнения инфекционных заболеваний центральной нервной системы, тромбоза дуральных синусов и эклампсии.  Гипертензивная гематома возникает в результате проникновения крови из патологически измененной артерии в вещество головного мозга. Небольшие по диаметру артерии, из которых происходит кровоизлияние, расположены в области базальных ядер, таламуса, варолиева моста, а также у поверхности мозга, не имеют развитых анастомозов, являясь часто конечными ветвями. Возможности перераспределения крови и адаптации к изменениям гемодинамики у этих артерий минимальны. В связи с этим, хроническая артериальная гипертония и атеросклероз приводят к выраженным изменениям их стенок. В результате развивающегося липогиалиноза, фибриноидного некроза и истончения мышечного слоя упругость сосудистой стенки уменьшается, а проницаемость увеличивается. Нередко формируются микроаневризмы.

     Существуют два механизма развития кровоизлияния: по типу гематомы и по типу диапедезного пропитывания. Кровоизлияния по типу гематомы встречаются в 85% случаев по материалам аутопсий, имеют типичную локализацию в подкорковых ядрах, полушариях мозга и мозжечке.

    При данном типе кровоизлияния излившаяся кровь раздвигает мозговое вещество, что сопровождается перемещением отдельных участков мозга. В связи с этим, в первые часы не происходит значительного разрушения мозгового вещества.

    При кровоизлиянии по типу гематомы размеры гематомы намного превышают объем разрушенной ткани. Кровоизлияния по типу диапедеза встречаются значительно реже, являясь следствием первичной ишемии сосудистой стенки и увеличения ее проницаемости.

    Такие кровоизлияния чаще имеют небольшие размеры и располагаются преимущественно в таламусе или варолиевом мосту.

     Геморрагический инсульт составляет 10-15% от всех видов нарушения мозгового кровообращения. Только в Российской Федерации каждый год диагностируют ГИ у 43 000 человек. Средний возраст больных с ГИ – 60–65 лет, соотношение мужчин и женщин равно 1,6:1. Риск развития ГИ значительно повышается после 55 лет и удваивается с каждым последующим десятилетием.

    Летальность от ГИ достигает 40–50%, а инвалидность развивается у 70–75% выживших.

    Факторами риска в развитии ГИ являются высокое артериальное давление, злоупотребление алкоголем, наличие в анамнезе предыдущих нарушений мозгового кровообращения, а также нарушения функции печени, сопровождающиеся тромбоцитопенией, гиперфибринолизом и уменьшением факторов свертывания крови [14].

     ГИ в зависимости от формы кровоизлияния и локализации внутримозговой гематомы классифицируют на следующие типы:  • Путаменальная гематома – гематома, располагающаяся в области подкорковых ядер, латерально относительно внутренней капсулы;  • Таламическая гематома – гематома таламуса, располагается медиально относительно внутренней капсулы;  • Смешанная гематома – гематома подкорковых ядер, охватывающая область латеральнее и медиальнее внутренней капсулы;  • Субкортикальная гематома – гематома расположенная близко к коре головного мозга;  • Гематома мозжечка – гематома полушарий и/или червя мозжечка;

     • Гематома ствола мозга.

     Больные с геморрагическим инсультом при сохраненном ясном сознании или его угнетении до оглушения обычно предъявляют жалобы на головную боль, рвоту, головокружение, а также слабость в конечностях (контралатеральных пораженному полушарию мозга), нарушение зрения. У больных может развиваться один из видов афазии, тогда пациенты не могут предъявить жалобы.  Анамнестически удается установить, что заболевание развивается остро, с подъема артериального давления, внезапной сильной головной боли, утраты сознания, иногда сопровождающегося судорогами в конечностях. У большинства больных возникновению ГИ предшествует длительно существующая, «не леченая» артериальная гипертензия, мочекаменная болезнь и ожирение.  • При опросе пациента рекомендуется обратить внимание на сроки развития симптомов, остроту появления симптомов.

     Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

     • При неясном анамнезе у больных с нарушенным бодрствованием прежде всего рекомендовано исключить черепно-мозговую и сочетанную травму.

     Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

     Физикальное обследование включает оценку врачом соматического и неврологического статуса.
     На этапе постановки диагноза:  • Рекомендуется начать с общего осмотра, стандартной оценки общего состояния, систем органов.

     Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

     • Рекомендуется оценить неврологический статус с определением уровня бодрствования по шкале комы Глазго, менингеальных симптомов, недостаточности черепных нервов, двигательных нарушений с бальной оценкой гемипареза, при возможности – чувствительных нарушений и выпадений полей зрения.

     Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

     • Рекомендуется использовать для оценки состояния шкалы инсультов национальных институтов здравоохранения, Канадской шкалы неврологических состояний, системы прогностических баллов Аллена и тд;

     Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

     • Рекомендуется выполнить общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, анализ крови на гепатиты В,С, анализ крови на сифилис и вирус иммунодефицита человека. Также рекомендуется определение группы крови и резус-фактора.
     Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).  • Рекомендуется проведение КТ головного мозга.
     Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1 a).

    Источник: https://kiberis.ru/?p=50420

Про Инсульт
Добавить комментарий