Стандарт специализированной медицинской помощи при ишемическом инсульте

3.9.1. Приказ Минздрава России от 10.05.2017 N 203н

Стандарт специализированной медицинской помощи при ишемическом инсульте
МЕНЮ ТОП НПА

3.9.1. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при остром нарушении мозгового кровообращения (коды по МКБ – 10: I60 – I63; G45; G46)

N п/пКритерии качестваОценка выполнения
1.Выполнен осмотр врачом-неврологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационарДа/Нет
2.Выполнена компьютерная томография головы или магнитно-резонансная томография головы с описанием и интерпретацией результата не позднее 40 минут от момента поступления в стационарДа/Нет
3.Выполнена компьютерно-томографическая ангиография и/или магнитно-резонансная ангиография и/или рентгеноконтрастная ангиография церебральных сосудов (при субарахноидальном кровоизлиянии)Да/Нет
4.Выполнено определение уровня глюкозы в периферической крови не позднее 20 минут от момента поступления в стационарДа/Нет
5.Выполнено определение уровня тромбоцитов в крови не позднее 20 минут от момента поступления в стационарДа/Нет
6.Выполнено определение международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени не позднее 20 минут от момента поступления в стационарДа/Нет
7.Выполнен системный внутривенный тромболизис не позднее 40 минут от момента установления диагноза (при ишемическом инсульте при наличии медицинских показаний и отсутствии медицинских противопоказаний)Да/Нет
8.Выполнена спинномозговая пункция и исследование спинномозговой жидкости (при наличии менингеальной симптоматики и отсутствии признаков кровоизлияния по данным компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головы)Да/Нет
9.Выполнена консультация врача-нейрохирурга не позднее 60 минут от момента установления диагноза внутричерепного кровоизлиянияДа/Нет
10.Начато лечение в условиях блока (палаты) интенсивной терапии или отделения реанимации не позднее 60 минут от момента поступления в стационарДа/Нет
11.Выполнено стандартизированное скрининговое тестирование функции глотания не позднее 3 часов от момента поступления в стационарДа/Нет
12.Выполнена оценка степени нарушения сознания и комы по шкале Глазго и неврологического статуса по шкале инсульта NIH не позднее 3 часов от момента поступления в стационарДа/Нет
13.Выполнено мониторирование жизненно важных функций (артериального давления, пульса, дыхания, уровня насыщения кислорода в крови, диуреза)Да/Нет
14.Начата индивидуальная нутритивная поддержка не позднее 24 часов от момента поступления в стационар с последующей ежедневной коррекциейДа/Нет
15.Выполнено определение патогенетического варианта ишемического инсульта по критериям TOASTДа/Нет
16.Выполнена профилактика повторных сосудистых нарушений лекарственными препаратами группы антиагреганты при некардиоэмболическом варианте транзиторной ишемической атаки и ишемического инсульта или лекарственными препаратами группы антикоагулянты при кардиоэмболическом варианте транзиторной ишемической атаки и ишемического инсульта (при отсутствии медицинских противопоказаний)Да/Нет
17.Начата медицинская реабилитация не позднее 48 часов от момента поступления в стационарДа/Нет
18.Выполнена оценка по шкале Рэнкин в первые 24 часа от момента поступления в стационар и на момент выписки из стационараДа/Нет
19.Оценка по шкале Рэнкин уменьшилась не менее чем на 1 балл за время пребывания в стационареДа/Нет
20.Отсутствие пролежней в период госпитализацииДа/Нет
21.Отсутствие тромбоэмболических осложнений в период госпитализацииДа/Нет

Источник: https://bazanpa.ru/minzdrav-rossii-prikaz-n203n-ot10052017-h2993143/prilozhenie/3/3.9/3.9.1/

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – протокол оказания помощи на этапе СМП

Стандарт специализированной медицинской помощи при ишемическом инсульте

 

I60          Субарахноидальное кровоизлияние

I61          Внутримозговое кровоизлияние

I63          Инфаркт мозга

I64          Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт

Основные клинические симптомы

Субарахноидальное кровоизлияние

  • Острое возникновение общемозговой симптоматики;
  • Выраженная цефалгия («удар по голове»);
  • Часто – менингеальный синдром;
  • Возможны светобоязнь, «диплопия», глазодвигательные расстройства;

Возможны нарушения функции внешнего дыхания:

  • тахипноэ > 30 в минуту или
  • брадипноэ < 12 в минуту,
  • нарушения периодики и глубины дыхания,
  • патологические типы
  • дыхания, или, и снижение
  • уровня SpО2 < 90%.

Внутримозговое кровоизлияние

  • Острое возникновение и выраженность общемозговой и очаговой неврологической симптоматики;
  • Высокие цифры АД (систолическое АД > 200 мм. рт. ст.);
  • Грубый двигательный дефицит;
  • Возможен менингеальный синдром;
  • Возможны нарушения функции внешнего дыхания.

Инфаркт мозга

  • Наличие стойкой общемозговой и очаговой неврологической симптоматики;
  • Возможны нарушения функции внешнего дыхания.

Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт

  • Наличие стойкой общемозговой и очаговой неврологической симптоматики;
  • Возможны нарушения функции внешнего дыхания.

Диагностические мероприятия

  1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
  2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
  3. Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора;
  4. Термометрия общая;
  5. Пульсоксиметрия;
  6. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
  7. Мониторирование электрокардиографических данных;
  8. Контроль диуреза;
  9. Для врачей анестезиологов-реаниматологов
  • Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

Лечебные мероприятия

Сознание пациента ясное или нарушено до уровня 12 баллов по шкале ком Глазго, нарушения функции внешнего дыхания и непосредственная опасность аспирационных осложнений отсутствуют:

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Горизонтальное положение;
  3. Глицин -1000 мг (10 таблеток в измельченном виде) сублингвально;
  1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – центральной вены (по показаниям);
  1. Натрия хлорид 0,9% – в/в, капельно, со скоростью от 5 мл/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. В зависимости от выраженности цефалгии, показателей гемодинамики:
  • Анальгин 50% – 2 мл или, и
  • НПВС – в/м (в/в болюсом медленно) или
  • Трамал (Трамадол) – в/м (в/в болюсом медленно) или
  • Фентанил – 0,05-0,1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно + при необходимости и отсутствии противопоказаний: НПВС – в/в (внутрикостно) капельно;
  1. При уровне САД > 180 мм рт.ст.:
  • Магния сульфат- 2500 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно,

При уровне САД < 180мм рт.ст.

  • Магния сульфат – 2500 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 30 мг/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. При исходном САД < 180мм рт.ст. – АД не снижать!

При исходном САД > 180 мм рт.ст. – снижение уровня САД не более чем на 25% от исходного и не ниже 180 мм рт.ст. :

  • Эбрантил -10-25 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или

При ЧСС > 60 в мин. :

  • Клонидин (Клофелин) – 0,1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или
  • Энаприлат (Энап Р) – 0,625-1,25 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или

При ЧСС > 80 в мин.:

  • Метопролол (Беталок) – 5 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно, со скоростью 1 мг/мин. или
  • Пентамин – по 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно под контролем АД (общая доза при в/в (внутрикостном) болюсном введении не > 50 мг) или

При брадикардии (ЧСС < 60 в мин.):

  • Эуфиллин – 240 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мг/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. При наличии рвоты и упорной икоты:
  • Метоклопрамид -10 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (в/м) или

При наличии психомоторного возбуждения и рвоты:

  • Дроперидол -1,25-2,5 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;
  1. В первые шесть часов от развития инсульта, САК:
  • Цитиколин (Цераксон) -1000 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;
  1. Этамзилат натрия – 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;
  2. Аскорбиновая кислота – 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;

При ишемическом характере инсульта:

  • Аспирин – 100-325 мг (в измельченном виде) сублингвально;

При ишемическом характере инсульта, возрасте пациента < 70 лет и наличии препарата:

  • Кавинтон -20 мг в/в (внутрикостно) капельно со скоростью 0,3 мг/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. При гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.) или, и при подозрении на наличие субарахноидального кровоизлияния:
  • Катетеризация 2ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – центральной вены (по показаниям);
  • Коллоиды – 500 мл в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью 8-10 мл/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90мм рт.ст.):
  • Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
  • Адреналин -1-3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
  • Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. Медицинская эвакуация (см. «Объем тактических мероприятий»).

Сознание пациента ясное или нарушено до уровня 12 баллов по шкале ком Глазго, но присутствуют нарушения функции внешнего дыхания или опасность аспирации (регургитации) или сознание пациента нарушено до уровня < 12 баллов по шкале ком Глазго:

  1. Обеспечить проходимость дыхательных путей;
  2. Уменьшить давление на брюшную полость (расстегнуть одежду, брючный ремень);
  3. Горизонтальное положение с возвышенным положением верхней половины туловища;
  1. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры (маску) или ВВЛ мешком «Амбу» с оксигенацией 100% О2 на постоянном потоке;
  1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
  • Анальгин 50% – 2 мл или, и
  • НПВС – в/м (в/в болюсом медленно);
  1. При наличии рвоты и упорной икоты:
  • Метоклопрамид -10 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (в/м) или

При наличии психомоторного возбуждения и рвоты:

  • Дроперидол -1,25-2,5 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;
  1. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 5 мл/кг/час на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
  • Перевод на ИВЛ;
  • ИВЛ в режиме нормовентиляции;
  • Зонд в желудок;
  1. При уровне САД > 180 мм рт.ст.:
  • Магния сульфат – 2500 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно,

При уровне САД < 180 мм рт.ст.:

  • Магния сульфат – 2500 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 30 мг/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. При исходном САД 180 мм рт.ст. – снижение уровня САД не более чем на 25% от исходного и не ниже 180 мм рт.ст.:
    • Эбрантил -10 – 25 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или

    При ЧСС > 60 в мин.:

    • Клонидин (Клофелин) -0,1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или
    • Энаприлат (Энап Р) – 0,625-1,25 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или

    При ЧСС > 80 в мин.:

    • Метопролол (Беталок) – 5 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно, со скоростью 1 мг/мин. или
    • Пентамин – по 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно под контролем АД (общая доза при в/в (внутрикостном) болюсном введении не > 50 мг) или

    При брадикардии (ЧСС < 60 е мин.):

    • Эуфиллин – 240 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мг/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;
    1. Этамзилат натрия – 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;
    1. В первые шесть часов от развития инсульта, САК и при уровне сознания пациента > 9 баллов по шкале ком Глазго:
    • Цитиколин (Цераксон) – 1000 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;
    1. Аскорбиновая кислота – 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;
    1. При гипотензии (САД < 90мм рт.ст.) или, и при подозрении на наличие субарахноидального кровоизлияния:
    • Катетеризация 2-ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
    • Коллоиды – 500 мл в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью 8-10 мл/мин. на месте и во время медицинской эвакуации;
    1. При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90мм рт.ст.):
    • Дофамин -200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
    • Адреналин – 1 -3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
    • Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
    1. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

    При отказе законного представителя пациента от перевода пациента на ИВЛ и медицинской эвакуации:

    1. Предложить установку назогастрального зонда,

    При согласии:

    • Установить и зафиксировать назогастральный зонд лейкопластырем к крылу носа;
    1. При отсутствии спонтанного мочеиспускания:
    • Предложить установку мочевого катетера,

    При согласии:

    • Установить мочевой катетер, зафиксировать, обеспечить отведение мочи.

    Общие тактические мероприятия

    Сознание пациента ясное или нарушено до уровня 12 баллов по шкале ком Глазго, нарушения функции внешнего дыхания отсутствуют, гемодинамика стабильна:

    Для бригад всех профилей:

    1. Проводить терапию;
    2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

    Сознание пациента ясное или нарушено до уровня 12 баллов по шкале ком Глазго и присутствуют нарушения функции внешнего дыхания, нестабильность гемодинамики или сознание пациента нарушено до уровня < 12 баллов по шкале ком Глазго:

    Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:

    1. Вызвать реанимационную бригаду;
    2. Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде;

    Для реанимационных бригад:

    1. Проводить терапию;
    2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

    При отказе пациента или его законного представителя от медицинской эвакуации:

    Для бригад всех профилей, после проведения терапии:

    1. Оформить отказ от медицинской эвакуации в карте вызова СМП;
    2. Дать рекомендации:
    • строгий постельный режим;
    • исключение нагрузок: физических и сенсорных;
    • контроль АД;
    • продолжение приема гипотензивных препаратов;
    • по вопросам общего ухода, зондового питания;
    • консультация невролога;
    1. Предложить активный вызов участкового врача;
    2. При согласии пациента или его законного представителя на активный вызов участкового врача:
    • передать активный вызов в поликлинику через медсестру (фельдшера) по приему вызовов и передаче их выездным бригадам.

         

    Источник: http://www.ambu03.ru/protokoly-smp/bolezni-sistemy-krovoobrashheniya-i00-i99/ostroe-narushenie-mozgovogo-krovoobrashheniya-onmk-protokol-okazaniya-pomoshhi-na-etape-smp/

Про Инсульт
Добавить комментарий