Шкала ватерлоу при инсульте

Шкала Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней

Шкала ватерлоу при инсульте

Телосложение: масса тела относительно роста Балл Тип кожи Балл Пол и возраст, лет Балл Особые факторы риска Балл
Среднее Выше среднего Ожирение Ниже среднего Здоровая Папиросная бумага Сухая Отечная Липкая (повышен­ная темпе­ратура) Изменение цвета Трещины, пятна Мужской Женский 14–49 50–64 65–74 75–81 Более 81 Нарушение питания кожи, (терми­нальная кахексия) Сердечная недостаточ­ность Болезни перифериче­ских сосудов Анемия Курение
Недержание Балл Подвижность Балл Аппетит Балл Неврологи­ческие расстройства Балл
Полный контроль/через катетер Периодичес­кое через катетер Недержание кала Недержание кала и мочи Полная Беспокой­ный, суе­тливый Апатичный Ограничен­ная подвиж­ность Инертный Прикован­ный к креслу Средний Плохой Питатель­ный зонд/ только жидкости Не через рот/ано­рексия Например, диабет, мно­жественный склероз, инсульт, моторные/сенсорные, параплегия 4–6
Обширное оперативное вмешательство/травма Балл Лекарственная терапия Балл
Ортопедическое – ниже пояса, позвоночник Более 2 ч на столе Цитостатические препараты Высокие дозы стероидов Противовоспалительные

Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска опреде­ляется по следующим итоговым значениям:

– нет риска – 1–9;

– есть риск – 10;

– высокая степень риска – 15;

– очень высокая степень риска – 20.

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития про­лежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при пер­вичном осмотре степень риска оценивалась в 1–9 баллов.

Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблю­дения за больным.


Приложение 3

Лист сестринской оценки риска развития и стадии пролежней

№ п/п Наименование
Масса тела
Тип кожи
Пол
Возраст
Особые факторы риска
Недержание
Подвижность
Аппетит
Неврологические расстройства
Обширное оперативное вмешательство ниже пояса/травма Более 2 часов на столе
Лекарственная терапия

Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу.

Сумма баллов _________________

Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть)

Пролежни: нет, есть (нужное подчеркнуть)

Стадия: 1 2 3 4

Согласовано с врачом _____________________________

(подпись врача)

Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуе­мым планом.


Приложение 4

Лист регистрации противопролежневых мероприятий

Начало реализации плана ухода: дата________час ______мин___________

Окончание реализации плана ухода: дата________час _____мин_________

Утром по шкале Ватерлоу ……………баллов
Изменение положения, состояние в постели (вписать)
8–10 ч положение – 10–12 ч положение –
12–14 ч положение – 13–16 ч положение –
16–18 ч положение – 18–20 ч положение –
20–22 ч положение – 22–24 ч положение –
24–2 ч положение – 2–4 ч положение –
4–6 ч положение – 6–8 ч положение –
Водные процедуры: душ …….. ванна …….. обмывание……….
Обучение пациента самоуходу (указать результат)
Обучение родственников уходу (указать результат)
Количество съеденной пищи в процентах: завтрак ……. обед ……. полдник ……. ужин ………
Количество белка в граммах:…………..
Получено жидкости: 9–13 ч …… мл, 13–18 ч …… мл, 18–22 ч …… мл
Поролоновые прокладки используются под: (перечислить)
Проведен массаж около ………………………участков …………. раз
Для поддержания умеренной влажности использовались:
Замечания и комментарии:

ФИО медсестер, участвующих в наблюдении за больным

____________________________

Подпись ____________________

Приложение 5

Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней

№ п/п Сестринские вмешательства Кратность
Оценка риска развития пролежней по шкале Ватерлоу Ежедневно 1 раз утром
Изменение положения пациента каждые 2 часа: 8–10 ч – положение Фаулера 10–12 ч – положение «на левом боку» 12–14 ч – положение «на правом боку» 14–16 ч – положение Фаулера 16–18 ч – положение Симса 18–20 ч – положение Фаулера 20–22 ч – положение «на правом боку» 22–24 ч – положение «на левом боку» 24–2 ч – положение Симса 2–4 ч – положение «на правом боку» 4–6 ч – положение «на левом боку» 6–8 ч – положение Симса Ежедневно 12 раз
Обмывание загрязненных участков кожи Ежедневно по мере надобности
Проверка состояния постели при перемене положения пациента (каждые 2 часа) Ежедневно 12 раз
Обучение родственников технике перемещения пациента (над кроватью) По индивидуальной программе
Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г, витамина С – не менее 500–1000 мг в сутки) Ежедневно 4 раза
Обеспечение употребления жидкости не менее 1,5 литров в сутки: 9–13 ч – 700 мл 13–18 ч – 500 мл 18–22 ч – 300 мл В течение дня
Использование поролоновых прокладок В течение дня
При недержании: – мочи: смена подгузников каждые 4 часа; – кала: сразу после акта дефекации с последующим проведением гигиенических мероприятий В течение дня
При усилении болей – консультация врача В течение дня
Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели с помощью перекладин, поручней и других приспособлений В течение дня
Массаж кожи около участков риска Ежедневно 4 раза
Обучение пациента дыхательным упражнениям и поощрение его выполнять их В течение дня
Наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренной влажности В течение дня
Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного 1 раз в 10 дней
Смена постельного и нательного белья Ежедневно по потребности

учебное издание

Эльгарова Лилия Вячеславовна

Кардангушева Аксана Мухамедовна

Захохов Руслан Максидович

Уметов Мурат Анатольевич

Источник: https://megaobuchalka.ru/4/10665.html

Развитие пролежней у лежачего больного

Пролежни развиваются при нарушении циркуляции крови из-за постоянного сдавливания мягких тканей.

Самыми уязвимыми частями тела в этом плане считаются область крестца и лопатки, бедренные кости (большие вертелы), пятки, ребра, локтевые суставы.

Известны случаи появления пролежней на затылке, ушах, пальцах на руках

Чем скорее обнаружены признаки начала развития пролежней, тем легче проходит и лечение.

Некроз проходит в несколько стадий:

  • первая (начальная) стадия – нарушения целостности кожного покрова нет, наблюдается стойкая гиперемия, покраснение не исчезает после устранения сдавливающего фактора;
  • вторая стадия, проявляющаяся поверхностным и неглубоким изменением целостности кожного покрова, которое распространяется и на подкожную клетчатку; покраснение при этом сопровождается и отслойкой эпидермиса с пузырьковыми образованиями и без них;
  • стадия третья, при которой кожный покров разрушается до слоя мышц, иногда – проникает в толщу мышцы, внешне выглядит как глубокая сочащаяся рана;
  • четвертая степень проявляется внешне как полость, обнажающая до кости нижележащие ткани.

Пролежням способствуют:

  1. неправильный и недостаточный гигиенический уход за лежачим;
  2. избыток массы тела (реже – дистрофия);
  3. заболевания, приводящие к измененной трофике тканей, а также сахарный диабет;
  4. анемия;
  5. несбалансированное питание с недостатком белка;
  6. соприкосновение кожи с сырыми поверхностями (редкая смена пеленок, подгузников, прокладок), отягощающееся недержанием мочи и кала;
  7. стабильно высокая или низкая температуры тела;
  8. повышенное потоотделение;
  9. очень сухая кожа.

Лечение на 3 и 4 стадии сводится к хирургическому вмешательству (иссечение тканей, ампутация и т.д.).

К решающим факторам образования некроза тканей относят давление и время. Если более двух часов первый из них не устранен, вероятность образования пролежня почти стопроцентная.

Это связано с тем, что давление снаружи выше, чем в капиллярах. Если к пролежням присоединяется инфекция, состояние больного осложняется, возрастает вероятность появления гангрены, сепсиса и т.д.

Врач использует шкалу Ватерлоу для оценки рисков образования пролежней

Поэтому тяжелобольных и прикованных к постели рекомендуется переворачивать каждые 2 часа, в том числе и в ночное время.

Делать это необходимо, приподнимая тело больного над постелью, затем придавать ему одно из положений:

  • полусидя или полулежа;
  • на левом либо правом боку;
  • на животе, если нет противопоказаний.

Смену положения чередуют, занося в специальный журнал. Пролежням подвержены не только лежачие, но и инвалиды-колясочники.

Правила ухода за ними аналогичны. Шкала Ватерлоу для оценки степени пролежней помогает предупредить развитие некрозных осложнений. Что это такое, и как ею пользоваться?

*Еще читайте: Шкала Нортона для оценки опасности образования пролежней

Оценочная шкала Ватерлоу

Шкала Ватерлоу – таблица оценки состояния пациента, где каждый пункт оценивается по баллам.

Ведется она медицинской сестрой. Затем результат суммируют, и исходя из результата выявляют риск развития некротических изменений кожных покровов пациента.

Оценка дается следующим параметрам:

ПараметрыБалы
конституция больного (вес и рост) средняя, выше среднего, ожирение, низкая (оценка в баллах от 0 до 3 соответственно)
тип кожи пациента здоровая (оценка — 0), с эффектом «папиросной бумаги», чрезмерно сухая, липкая или отечная (по 1 баллу), с изменением цвета (2 балла), имеющая вмятины и растрескивания (3 балла)
пол мужчина (оценка — 1), женщина (оценка — 2)
возраст наблюдаемого от 14 до 49 включительно лет (оценка -1), интервал от 50 до 64 лет (оценка — 2), от 65 до 74 лет (оценка — 3), от 75 лет до 81 (оценка — 4), от 81 года и далее (5 баллов);
группа особых факторов риска нарушенная трофика кожи (максимально 8 баллов), заболевания сердца и сосудов (по 5 баллов каждый), наличие анемии (2 балла), никотинозависимость (1 балл)
самоконтроль за опорожнением кишечника и мочевого пузыря полный самоконтроль либо мочевыведение катетерное (0 баллов), периодический (1 балл), калонедержание либо его вывод катетером (2 балла), абсолютное недержание и мочи, и каловых масс (3 балла)
подвижность пациента контролируемая полная (0 баллов), проявление беспокойности и суетливости (1 балл), апатичное поведение (2 балла), частично ограниченная (3 балла), инертные телодвижения (4 балла), полная неподвижность (оценка — 5)
способ принятия пищи и аппетит естественный, хороший (0 баллов), пониженный (1 балл), употребление лишь жидкой пищи либо с помощью зондирования (2 балла), анорексия, питание с помощью капельницы (3 балла)
расстройства неврологического характера от 4 до 6 баллов в зависимости от тяжести заболевания
оперативное вмешательство позвоночник и ниже пояса – 5 баллов, проведение на хирургическом столе более 2 часов – дополнительно 5 баллов
медикаментозная терапия препараты цитостатические, стероиды, противовоспалительные – по 4 балла за каждый

Все 11 параметров шкалы Ватерлоу оцениваются, суммарный показатель баллов дает итоговый результат:

  1. отсутствие риска пролежней — до 9 включительно;
  2. существующий риск при оценке от 10 до 14;
  3. 15 – 19 – риск развития пролежней по шкале Ватерлоу высокий;
  4. от 20 баллов – наивысшая степень риска.

Заполнение листа сестрой должно проводиться ежедневно, даже в случае минимального количества баллов, которые дал первичный осмотр.

Индивидуальная оценка развития пролежней по шкале Ватерлоу позволяет предупредить осложнения, предприняв особые меры по уходу за пациентом.

Если некротические изменения начались, возможно назначение соответствующего лечения.

Заключение

Шкала Ватерлоу по пролежням – эффективный инструмент для предупреждения развитий осложнений у частично парализованных либо полностью прикованных к постели пациентов.

Чем старше больной, тем более увеличен риск некрозов. Но своевременная диагностика состояния и надлежащий уход с соблюдением всех гигиенических правил снижают вероятность появления пролежней.

Источник: https://noalone.ru/infocentr/zdorove/shkala-vaterlou-dlya-ocenki-obrazovaniya-prologney/

Шкала Нортон и шкала Ватерлоу оценки риска пролежней

Шкала ватерлоу при инсульте

Риск возникновения пролежней, с профессиональной точки зрения, оценивается с применением утвержденных министерством здравоохранения Российской Федерации двух основных нормативных документов:

  • Шкала Ватерлоу (Waterlow Scale) – применяется для оценки стадии и риска развития пролежней, дает полное описание состояние больного на момент оценки;
  • Шкала Нортон – по ней осуществляется оценка риска развития пролежней, оценочный лист более краткий, не занимает много времени на заполнение.
  1. ОСТ 91500 11 0001 2002. Этот отраслевой стандарт дает полное описание патогенеза пролежневого процесса, перечислены факторы риска возникновения пролежней. Даны подробные описания стадий пролежней и места их появления, описаны алгоритмы оказания медицинской помощи, указаны коды, которые используются для формирования плана лечения лежачих больных. Перечислены и описаны все профилактические мероприятия. Есть памятка для пациента и его родственников, которые осуществляют домашний уход. Изучение ОСТ 91500 11 0001 2002 и применение медицинским персоналом этого стандарта на практике существенно улучшает качество медицинского обслуживания. Пациенту также желательно изучить стандарты лечения, так как только совместные усилия врача и больного помогут добиться быстрого и качественного результата. А оценка риска развития пролежней позволит производить контроль динамики изменения состояния здоровья каждые 2 часа.

Факторы, влияющие на развитие пролежней

Факторы риска развития и возникновения пролежней принято разделять на две большие категории:

  1. Факторы, зависящие от внутреннего состояния организма пациента, которые в свою очередь делятся на:
  • Обратимые факторы – это истощение, анемичное состояние, недостаточное содержание белка в рационе, истончение кожи, кома.
  • Необратимые – пожилой и старческий возраст, и связанные с этим необратимые процессы в организме.
  1. Факторы, зависящие от внешней среды, также делятся на:
  • Обратимые – неправильный уход, применение цитостатиков, неправильное размещение и перемещение больного в постели, неверный выбор вспомогательных средств ухода.
  • Необратимые – когда проводится хирургическая операция на обширной области.

В зависимости от фактора или их совокупности назначается лечение. Медицинский персонал старается запустить обратный процесс, ведущий к выздоровлению по обратимым факторам воздействия.

Оценочный лист по шкале Ватерлоу для пролежней

Приказ 17 апреля 2002 г 123 включает в себя формат или лист сестринской оценки риска развития и определения стадии пролежней; лист регистрации применяемых противопролежневых процедур (запись производится каждые 2 часа). Данный приказ регулирует и предполагает разработку плановых мероприятий по уходу за лежачим пациентом. В лист оценки должны быть, в обязательном порядке, включены критерии, указанные в таблице.

Оценочные факторыПоказатели оценкиПрисвоенный балл
Оценка массы тела в прямом соотношении к росту – телосложениеНормальное0
Наличие небольшого лишнего веса1
Наличие большого лишнего веса (ожирение)2
Недостаточный вес по отношению к росту3
Визуальное определение состояния кожиНормальный цвет и тургор0
Истонченная и бледная (как папирус)1
Необходимо дополнительное увлажнение (сухая кожа)1
Наблюдается отечность и припухлость1
Липкая поверхность эпидермиса1
Цвет кожных покровов изменен2
Наблюдаются пятна, кожа выглядит потрескавшейся3
Пол и возраст пациентаМужской1
Женский2
молодой – 14-49 лет3
средний – 50-64 лет2
зрелый – 65-74 лет3
пожилой возраст – 75-81 года4
старость – более 81 года5
Дополнительные факторы риска развития пролежнейНарушено снабжение тканей питательными веществами (сильное истощение кожи)8
Нарушения сердечно сосудистой системы5
Системные нарушения в работе периферических сосудов и капилляров5
Склонность или наличие анемичных процессов2
Вредные привычки – злоупотребление табачными изделиями1
Степени недержанияАбсолютный контроль/ мочеотделение с помощью катетера0
Периодическое непроизвольное мочеиспускание1
Отделение кала посредством катетера/ недержание кала2
Самопроизвольное мочеиспускание и калоотделение3
Оценка подвижности пациентаПолная подвижность0
Суетливость и беспокойные движения1
Апатичное состояние2
Подвижность ограничена3
Инертность в движениях4
Полная иммобильность5
Наличие или отсутствие аппетитаНормальный или средний0
Плохой1
Питание с помощью зонда/ употребление только жидкостей2
Питание через капельницу/состояние анорексии3
Расстройства нервной системыНаличие дополнительных заболеваний – инсульт в анамнезе, сахарный диабет, все виды склерозов, моторные или сенсорные расстройства нервной системыот 4 до 6
Консервативная терапияНазначение цитостатиков4
Назначение стероидов в высоких дозировках4
Применение препаратов снимающих воспаление4

Рекомендации по заполнению оценочного листа даны в приказе – необходимо обвести в кружок балл, который присваивается при осмотре пациента, затем просуммировать все баллы, и определить степень риска развития пролежней нижеуказанным образом:

  1. Риск возникновения пролежней отсутствует, если сумма составила от 1 до 9 баллов.
  2. Существует средний риск развития пролежней – сумма колеблется от 10 до 14 балов.
  3. Сумма равна 15-19 баллам – повышенный риск развития пролежней.
  4. Если результат оценки степени и стадии риска развития пролежней по шкале Ватерлоу составляет свыше 20 баллов, то для пациента это серьезный показатель, сигнализирующий об очень высокой степени риска образования пролежней. Необходимо незамедлительное купирование развития пролежневого процесса.

По итогам мониторинга состояния пациента, который находится в лежачем состоянии необходимо заполнять оценочный лист по шкале Ватерлоу каждый день, даже если первичный осмотр дал в итоге сумму от 1 до 9 баллов.

Шкала Нортон при оценке пролежней

Оценка по шкале Нортон идет по нисходящей. Это означает, что маленькая сумма баллов говорит о высокой степени риска развития пролежней – это и отличает ее от оценки по шкале Ватерлоо. Контрольный лист включает в себя оценочные показатели, указанные в таблице.

КатегорииПоказатели оценкиПрисвоенный балл
Общее состояние пациентаХорошее4
Средней тяжести3
Тяжелое2
Очень тяжелое1
Психическое и психологическое состояниеЯсность сознания4
Апатичность3
Спутанность мышления2
Состояние полной обездвиженности1
Активность движенийСамостоятельное передвижение4
Ходит с посторонней помощью3
Прикован к инвалидному креслу2
Прикован к постели1
ПодвижностьПолная4
Ограниченная, но немного3
Сильно ограничена2
Полная неподвижность1
НедержаниеОтсутствие4
Бывает иногда самопроизвольное мочеиспускание3
Постоянное недержание мочи2
Недержание мочи и кала1

Баллы суммируют и, если сумма по всем пяти категориям оценочного листа составляет менее 14, то это показывает, что риск развития пролежней очень высок.

Только применение совокупности оценочных мероприятий позволит правильно контролировать изменения, происходящие с пациентом на протяжении всего процесса лечения и добиться максимальной эффективности от лечебных процедур.

053

Источник: https://zabota-doma.ru/zabolevania/prolezhni/shkala-norton-i-shkala-vaterlou-otsenki-riska-prolezhnej/

Про Инсульт
Добавить комментарий