Оценка риска инсульта при мерцательной аритмии

Фибрилляция предсердий и инсульт

Оценка риска инсульта при мерцательной аритмии

Фибрилляция – это “дрожание”, “мерцание”. Другое обозначение заболевания – “мерцательная аритмия”.

При фибрилляции предсердий (ФП) сердце сокращается не в правильном ритме, а хаотично, координация сокращений нарушена.

Фибрилляцию иногда можно определить по пульсу, а для окончательного диагноза требуется ЭКГ. При фибрилляции предсердий “рисунок” работы сердца будет особым, отличающимся от “правильного”.

Фибрилляция предсердий и риск инсульта

Фибрилляция предсердий (ФП), даже при отсутствии поражения клапанов сердца, связана с четырех-, пятикратным повышением риска развития ишемического инсульта в результате эмболии.

На неё приходится около 10% всех ишемических инсультов, а в старческом возрасте – еще больше. ФП также является независимым фактором повышенной смертности.

Существует два вида фибрилляции предсердий: пристуообразная и стойкая. Оба вида увеличивают риск инсульта. 

Профилактика инсульта и фибрилляция предсердий

У многих пациентов нарушение ритма работы сердца диагностируется до инсульта. Это дает им хорошую возможность для первичной профилактики инсульта.

Опыт выявления фибрилляции предсердий у пациентов в возрасте > 65 лет в условиях первичного звена здравоохранения (то есть на приеме у терапевта) показывает, что оценка пульса обученной медсестрой заметно увеличивает выявляемость ранее недиагностированной фибрилляции.

Систематическая оценка пульса во время плановых визитов к врачу, а при нерегулярном пульсе проведение ЭКГ приводит к увеличению выявления фибрилляции предсердий на 60%.

Оценка риска инсульта при фибрилляции предсердий

После диагноза постановки диагноза фибрилляция предсердий (ФП) врач оценивает индивидуальный риск кардиоэмболического инсульта и геморрагических осложнений антитромботической терапии.

Для оценки риска связанного с ФП кардиоэмболического инсульта предложено множество методов, основанных на различных комбинациях клинических и эхографических факторов.

Среди широко используемых отметим шкалу CHADS2, которая проверена в многочисленных исследованиях, и её модификацию CHA2DS2-VASc. Обе шкалы представлены на нашем сайте в разделе “Тесты”. 

Шкалы хорошо зарекомендовали себя в клинической практике, но есть у них и недостатки.

Ограничение таких шкал состоит в том, что в большинстве своем они не сфокусированы на внутричерепных кровоизлияниях, которые относятся к серьезным кровотечениям с наибольшим долгосрочным влиянием на качество жизни.

Другим ограничением шкал для прогнозирования кровотечений является тот факт, что ряд их компонентов, например, возраст и артериальная гипертензия, также являются факторами риска развития кардиоэмболического инсульта.

Выбор терапии для снижения риска инсульта

Применение варфарина в индивидуально подобранной дозе обычно является терапией выбора для пациентов с высоким риском кардиоэмболического инсульта и приемлемо низким риском геморрагических осложнений, особенно внутричерепного кровоизлияния.

Применение варфарина в индивидуально подобранной дозе надежно защищает от инсульта, фактически устраняя избыточный риск ишемического инсульта, связанного с фибрилляцией предсердий (ФП), при адекватной интенсивности антикоагулянтной терапии и снижает общую смертность на 26%. Кроме того, антикоагулянтная терапия уменьшает тяжесть инсульта и послеинсультную смертность.

Применение варфарина в индивидуально подобранной дозе снижает частоту инсульта на 39% в сравнении с применением аспирина.  

Кроме того, установлено, что новые пероральные антикоагулянты (дабигатран, ривароксабан и апиксабан) могут быть экономически эффективными, снижая общие затраты на лечение и уход, особенно для пациентов с высоким риском кардиоэмболических состояний или кровоизлияния.

Новые средства обладают явными преимуществами, такими как фиксированная доза, отсутствие необходимости в контроле крови, отсутствие известного взаимодействия с иммунными комплексами, связанными с индуцированной гепарином тромбоцитопенией, и меньшее количество выявленных лекарственных взаимодействий, чем у варфарина. 

Каждый из них, по-видимому, характеризуется более низким риском внутричерепного кровоизлияния, чем варфарин в индивидуально подобранной дозе, что, бесспорно, является решающим фактором долгосрочной безопасности антикоагулянтной терапии. Однако эти препараты также вызывают обеспокоенность, связанную с почечным клиренсом, коротким периодом полувыведения, отсутствием специфического средства для нивелирования их антикоагулянтных эффектов.

Аспирин, по данным исследований по применению антитромбоцитарных препаратов при неклапанной ФП, обеспечивает умеренную защиту от инсульта. Убедительные данные в пользу применения какой-либо определенной дозы аспирина (50-325 мг в сутки) отсутствуют.

Исследование эффективности комбинированной терапии клопидогрелом и аспирином (по сравнению  с монотерапией аспирином) у пациентов с фибрилляцией предсердий, которым по определенным причинам не назначалась антикоагулянтная терапия варфарином и которые имели не менее одного дополнительного фактора риска развития инсульта (у примерно 25% применение варфарина было признано неуместным из-за беспокойства по поводу связанного с ним кровотечения), показало, что двойная антитромбоцитарная терапия приводит к значительно более выраженному снижению частоты всех инсультов (включая паренхиматозное внутричерепное кровоизлияние) в сравнении с монотерапией аспирином, но при этом приводит к значительному увеличению серьезных кровотечений. Однако показатели инвалидизации, фатального инсульта снизились на фоне двойной антитромбоцитарной терапии.

Основываясь на снижении риска развития инсульта, связанного с ФП, руководством по научно обоснованной клинической практике 2012 года Американской коллегии специалистов в области торакальной медицины было предложено:

  • вести пациентов с неревматической ФП и низким риском инсульта (т.е. CHADS2 = 0) без терапии и не назначать какой-либо антитромботический препарат;
  • для пациентов, предпочитающих антитромботическую терапию, рекомендовано применение аспирина, а не антикоагулянта.

В этом руководстве также отдается предпочтение пероральной антикоагуляции, а не антитромбоцитарной терапии, для лиц с умеренным риском (т.е. CHADS = 1, класс 2B) и для лиц с высоким риском (т.е.

CHADS2 ≥2) и применению дабигатрана (единственного одобренного нового антикоагулянта на момент подготовки руководства), а не варфарина в качестве перорального антикоагулянта.

Для пациентов этих групп при выборе антитромбоцитарной терапии, а не антикоагулянтного средства, в данном руководстве рекомендуется сочетание аспирина с клопидогрелем, а не монотерапия аспирином (класс 2B). В этих клинических подходах наибольшая неопределенность связана с лечением пациентов с умеренным риском (CHADS2 = 1).  

Другие методы влияния на риск инсульта

Интересные данные получены при оценке закрытия ушка левого предсердия (УЛП) как альтернативного подхода к профилактике инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий (ФП). В ходе исследования 707 пациентов были разбиты на две группы:

  1. В первой проводилось чрескожное закрытие УЛП с помощью устройства WATCHMAN. При этом пациенты получали варфарин в течение как минимум 45 дней после установки устройства, затем аспирин с клопидогрелем с момента эхокардиографически подтвержденного закрытия УЛП до 6 месяцев после установки устройства, далее – один аспирин.
  2. Во второй группе пациентам был назначен варфарин в индивидуально подобранной дозе. Закрытие УЛП не уступало в эффективности применению варфарина с точки зрения профилактики ишемического или геморрагического инсульта, сердечной или необъяснимой смерти или системной эмболии в течение периода наблюдения, составившего в среднем 18 месяцев.

Геморрагический инсульт отмечался реже в группе закрытия УЛП, но ишемический инсульт развивался несколько чаще (статистически незначимо), отчасти из-за связанных с процедурой инсультов (отмеченных у 5 из 449 пациентов, у которых была предпринята попытка закрытия УЛП, в том числе у 2 – с долгосрочным остаточными нарушениями).

В целом по эффективности в профилактике инсульта, системной эмболии и смерти от сердечно-сосудистых нарушений использование устройства WATCHMAN не уступало назначению варфарина. Хотя этот подход представляется многообещающим, существуют значимые причины осторожного отношения к нему, в том числе:

  • относительно небольшая мощность исследования;
  • исключение лиц с четкими противопоказаниями к применению антикоагулянтов (которые в противном случае были бы идеальными кандидатами на закрытие УЛП);
  • отсутствие сравнения с новыми, потенциально более эффективными пероральными антикоагулянтами. 

Другие потенциальные нефармакологические подходы, такие как контроль ритма сердца, не снижают риск инсульта.

Подводим итоги

Фибрилляция предсердий (ФП) является распространенным, существенным, но поддающимся коррекции фактором риска эмболического инсульта. Определить, какое лечение характеризуется оптимальным балансом преимуществ и рисков для конкретного пациента, довольно сложно, так как:

  • постоянно изменяется эпидемиология инсульта, связанного с ФП;
  • повышается возможность прогнозировать риск инсульта и кровоизлияния;
  • растет арсенал эффективных методов лечения.

К сожалению, осведомленность о возможностях терапии и связанной с нею профилактики инсульта не велика, особенно среди пожилых людей.

Что рекомендуется:

  1. Для пациентов с клапанной ФП при высоком риске развития инсульта (CHA2DS2-VASc ≥2 балла) и приемлемо низком риске развития геморрагических осложнений, рекомендуется долгосрочная пероральная антикоагулянтная терапия варфарином (уровень доказательности A).
  2. У пациентов с неклапанной ФП, оценкой по CHA2DS2-VASc ≥2 баллов и приемлемо низким риском развития геморрагических осложнений рекомендуется применение пероральных антикоагулянтов. Возможными вариантами являются: варфарин (уровень доказательности A), дабигатран (уровень доказательности B), апиксабан (уровень доказательности B) и ривароксабан (уровень доказательности B). Врач выбирает антитромботическое средство индивидуально, на основании: факторов риска пациента (в частности, риска внутричерепного кровоизлияния), стоимости, переносимости, предпочтений пациента, возможного взаимодействия с другими лекарственными средствами и других клинических характеристик.
     
  3. У пациентов старше 65 лет может быть полезным активный скрининг ФП участковым терапевтом путем оценки пульса и (при наличии показаний) последующим проведением ЭКГ (уровень доказательности B).
  4. У пациентов с неклапанной ФП и оценкой по CHA2DS2-VASc 0 баллов разумно отказаться от антитромботической терапии (уровень доказательности B).
  5. У пациентов с неклапанной ФП, оценкой по CHA2DS2-VASc 1 балл и приемлемо низким риском развития геморрагического осложнения можно рассмотреть следующие варианты: без антитромботической терапии, антикоагулянтная терапия или применение аспирина (уровень доказательности C). Выбор антитромботического средства должен быть индивидуализирован на основании факторов риска пациента (в частности, риска внутричерепного кровоизлияния), стоимости, переносимости, предпочтений пациента, возможного взаимодействия с другими лекарственными средствами и других клинических характеристик.
  6. Закрытие УЛП может быть рассмотрено для пациентов с высоким риском и ФП, которым не может быть проведена антикоагулянтная терапия, если оно выполняется в центре с низкой частотой перипроцедуральных осложнений, и для пациента приемлем риск, связанный с не менее чем 45-дневной послепроцедуральнойантикоагулянтной терапией (уровень доказательности B).
  7.  Для пациентов с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой, страдающих от ФП, рекомендуется антикоагулянтная терапия варфарином в индивидуально подобранной дозе  (уровень доказательности А). Если пациент не может принимать пероральные антикоагулянты, рекомендуется аспирин в дозе 325 мг/сут (класс I, уровень доказательности А).

Источник: https://s.spadys.ru/glossary/84

Риск инсульта мерцательной аритмии

Оценка риска инсульта при мерцательной аритмии

В этом видео я рассказываю о триггерах для фибрилляции предсердий и почему важно знать, что они из себя представляют.

В сегодняшнем видео я рассказываю об обновленных рекомендациях по фибрилляции предсердий (AFib) на 2019 год и о том, почему это важно знать.

В этом видео я буду обсуждать общие причины мерцательной аритмии.

В этом видео я обсуждаю мои 3 лучших совета по диете при фибрилляции предсердий.

Почему AFib заставляет вас задыхаться? В этом видео я обсуждаю, почему фибрилляция предсердий (AFib) может вызвать у вас одышку, и некоторые способы, которыми вы можете ей помочь.

Apple Watch изменит управление AFib? В этом видео я расскажу вам все об этом. Информация носит исключительно образовательный характер.

Каковы симптомы AFIb? В этом видео я обсуждаю симптомы фибрилляции предсердий, чтобы вы знали, когда следует обратиться к врачу.

Почему AFib заставляет вас чувствовать себя уставшим? В этом видео я обсуждаю свои советы и общие вопросы о том, почему пациенты с фибрилляцией предсердий часто чувствуют усталость.

Как кардиоверсия помогает с AFib? В этом видео я обсуждаю свои советы и общие вопросы, касающиеся того, почему пациенты с фибрилляцией предсердий могут видеть положительные результаты при кардиоверсии.

В этом видео я обсуждаю свои советы и общие вопросы о том, как апноэ сна влияет на пациентов с мерцательной аритмией. Как апноэ сна влияет на AFib? Помогает ли лечение апноэ во сне с AFib?

Доктор AFib объясняет, когда вам следует обратиться к электрофизиологу. Я объясню, что делает электрофизиолог и когда пациент с фибрилляцией предсердий или AFib должен увидеть его.

В этом видео я обсуждаю роль магния в управлении мерцательной аритмией. Влияет ли дефицит магния на AFib? Добавки магния помогают с AFib?

Нажмите здесь, чтобы прочитать блог в этом видео.

В этом видео я обсуждаю, каким образом курортный сезон может повлиять на мерцательную аритмию пациента, от стресса до поездки и употребления алкоголя. Я дам вам свои советы, чтобы безопасный сезон отпусков от мерцательной аритмии.

В этом видео я обсуждаю, как холодная погода влияет на AFib. Я обсуждаю, как пациенты получают больше госпитализаций по поводу фибрилляции предсердий зимой и повышенного риска развития инсульта зимой.

Для полной записи в блоге об этом видео, нажмите здесь.

В этом видео я обсуждаю препарат дигоксин, распространенный препарат для мерцательной аритмии. Я буду обсуждать преимущества и риски этого лекарства для пациентов с AFib.

Для полной записи в блоге об этом видео нажмите здесь.

В сегодняшнем видео я говорю о курении, и может ли оно вызвать фибрилляцию предсердий

В этом видео я буду говорить об имплантируемых кардиомониторах, также называемых петлевыми регистраторами, такими как Medtronic Linq и Abbott Confirm Rx, которые используются под кожей для помощи при фибрилляции предсердий и других аритмиях. Я буду обсуждать показания для этих устройств. и когда я использую их у моих пациентов.

В этом видео у меня есть радиоинтервью с Cox Media Group в Хьюстоне, чтобы рассказать людям о фибрилляции предсердий.

В этом видео я обсуждаю комплексное ведение пациентов, страдающих как ишемической болезнью сердца, так и мерцательной аритмией, есть несколько ключевых особенностей, которые я обсуждаю. Я расскажу о важности используемых лекарств, включая препараты, разжижающие кровь.

Для полной записи в блоге об этом видео нажмите здесь.

В этом видео я обсуждаю советы для людей, у которых есть близкие, живущие с мерцательной аритмией. Спасибо за всю поддержку, которую вы оказываете, и за то, что вы обучаете себя, чтобы помочь AFib вашего близкого.

Для сопутствующего сообщения в блоге, нажмите здесь.

В этом видео я обсуждаю способы, с помощью которых STRESS может повлиять на вашу мерцательную аритмию, и советы по управлению, чтобы уменьшить ваши симптомы.

В этом видео я обсуждаю, может ли AFib вызвать сердечный приступ и известные факторы риска для мерцательной аритмии и ишемической болезни сердца.

В этом видео я обсуждаю советы о том, когда пациенту следует обращаться в отделение неотложной помощи во время приступа AFib.

В этом видео я обсуждаю важные дискуссионные вопросы об общей стратегии лечения пациентов с фибрилляцией предсердий, называемой AV-узловой абляцией.

В этом видео я обсуждаю мои вопросы, которые вы должны спросить у своего врача о фибрилляции предсердий.

В этом видео я обсуждаю, как кардиостимулятор можно использовать при лечении мерцательной аритмии.

В этом видео мы поговорим о том, какие меры предосторожности следует предпринять пациенту с мерцательной аритмией во время отпуска.

В этом видео я буду обсуждать очень спорный вопрос: можно ли излечить мерцательную аритмию? Будет ли AFib когда-нибудь полностью уйти?

В этом видео я обсуждаю возможные пути обморока или обморока у пациента с мерцательной аритмией. Я буду обсуждать, как это диагностируется и варианты лечения.

В этом видео я описываю, что такое криптогенный инсульт и его связь с мерцательной аритмией. Крипотегенный инсульт в основном объясняется инсультом и может быть связан с недиагностированной мерцательной аритмией.

В этом видео я обсуждаю, как потеря веса может улучшить мерцательную аритмию.

В этом видео я обсуждаю разницу между сердцебиением и мерцательной аритмией.

В этом видео я обсуждаю советы по упражнениям для пациентов, живущих с мерцательной аритмией.

В этом видео я буду обсуждать этапы, которые проходит AFib.

В этом видео я обсуждаю причины, по которым пациент должен рассмотреть возможность абляции AFib.

Итак, давайте разберем термин. Во-первых, C означает застойную сердечную недостаточность или CHF. Если у вас есть это условие, вы получаете одно очко. H означает гипертонию или высокое кровяное давление.

Если у вас высокое кровяное давление, даже если оно хорошо контролируется лекарствами, вы получаете одно очко. А, для возраста 75 лет или старше. Если ваш возраст превышает 75 лет, у вас значительно повышается риск развития инсульта, и вы получаете два балла. D, для диабета.

Даже если диабет пациента хорошо контролируется лекарствами или диетой, вы получаете одно очко. S, обозначает историю прохождения для удара. Если у вас был инсульт в прошлом, или даже мини-инсульт или TIA, вы получаете два очка.

Если у пациента был один инсульт или мини-инсульт в прошлом, тогда риск дальнейшего дополнительного инсульта значительно увеличивается.

Далее, V означает сосудистое заболевание, которое может означать закупорку артерий ног, шеи или сердца.

Так что, если у вас был сердечный приступ в прошлом или стенты в вашем сердце, вы получаете одно очко.

Второй А обозначает возраст от 65 до 74 лет, и если вы находитесь в этом возрасте, вы также получаете одно очко. И Sc, означает секс категории. Если вы женщина, вы получаете еще одно очко.

Таким образом, чтобы получить свой балл риска CHADSVASc, вы складываете все свои очки, чтобы получить свой общий балл. Так что же означают эти цифры? Именно так ваш врач чаще всего решает, каков ваш общий риск развития инсульта.

Если у вас оценка риска от нуля до одного, вы в целом считаете низкий риск инсульта, и использование более сильных разбавителей крови считается необязательным.

Но как только вы достигнете CHADSVASc, равного двум или более, если вы мужчина, или трех или более, если вы женщина, ваш общий риск инсульта будет достаточно значительным, поэтому обычно рекомендуется использовать сильные разжижители крови, называемые антикоагуляцией.

Согласно Обновленному руководству 2019 года по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий, использование аспирина для снижения риска инсульта больше не рекомендуется. Исходя из имеющихся данных, если мы начнем с оценки риска CHADSVASc, равной двум, годовой риск инсульта у пациента составляет 2,2% и может доходить до 15% у пациентов с наивысшим риском инсульта.

К счастью, в настоящее время существует несколько препаратов для разжижения крови, чтобы помочь снизить риск инсульта у пациента. Когда кто-то начинает разжижать кровь, необходимо учитывать множество факторов.

Риск инсульта очень важен, но другие факторы, которые необходимо учитывать, — это риск кровотечения и предпочтения пациента.

Кроме того, существует несколько процедур для окклюзии придатков левого предсердия, которые также помогают снизить риск инсульта у пациентов, которые не переносят разжижающие кровь лекарства.

Обратите внимание, что я могу получить небольшую партнерскую компенсацию за товары, приобретенные по ссылкам на этом сайте, без каких-либо дополнительных затрат для потребителя. Ваша поддержка посредством покупки по этим ссылкам может помочь расширить содержание этой страницы, чтобы охватить больше пациентов, живущих с мерцательной аритмией. Спасибо за поддержку.

: drafib.com

Источник: https://heal-cardio.com/2020/01/14/risk-insulta-mercatelnoj-aritmii/

Фибрилляция предсердий

Оценка риска инсульта при мерцательной аритмии
Цели лечения:– профилактика тромбоэмболических осложнений;- контроль ритма или контроль ЧСС;-  устранение и предупреждение  симптомов  сердечной недостаточности;- улучшение  прогноза,  – улучшение  качества жизни  пациента;- снижение госпитализаций;-  уве­личение продолжительности жизни. 

Тактика лечения  ФП  определяет решение следующих задач:

1.      Профилактика тромбозов и тромбоэмболических осложнений (выбор антиагрегантных и антикоагулянтных препаратов, определение показаний к инвазивному и хирургическому лечению).2.      Определение  основной стратегии  (контроль ритма или контроль ЧСС).3.      При определении стратегии  контроля ритма выбор кардиоверсии (медикаментозной, электрической).4.      Контроль ритма  и контроль ЧСС после кардиоверсии для профилактики рецидивов ФП при пароксизмальной и персистирующей форме.5.      Контроль ЧСС при постоянной форме ФП.6.      Лечение заболевания, лежащего в основе ФП  (устранение  факторов риска, кардионейромодуляция).7.      Определение показаний к инвазивному лечению ФП. 

Медикаментозное лечение: 

 

I.              Профилактика тромбозов и тромбоэмболических осложнений:

Таблица 1. Рекомендации по профилактике тромбозов и тромбоэмболических осложнений при неклапанной ФП

Рекомендацииклассуровень
Общие рекомендации по профилактике тромбозов и тромбоэмболических осложнений при неклапанной ФП
АТТ для предупреждения ТЭО показана всем больным с ФП (включая мужчин и женщин), за исключением  лиц низкого риска  (единств. ФП, возраст ≤ 65 лет или, если есть противопоказания)   I A
Выбор АТТ должен основываться на абсолютных рисках инсульт/ТЭ и кровотечений, а также клинической пользы для данного пациента I A
ШкалаCHA2DS2VASc рекомендуется для оценки риска инсульта при неклапанной ФП I A
У больных с риском по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 рекомендуется оральная антикоагулянтная терапия, за исключением противопоказаний, с: ·         Подобранной дозой АВК (МНО 2-3); или ·         Прямым ингибитором тромбина (дабигатран); или·         Оральным ингибитором Xa фактора (ривароксабан, апиксабан) I A
У больных с риском по шкале CHA2DS2-VASc =1 должна рассматриваться оральная антикоагулянтная терапияна основании оценки риска кровотечений и предпочтений пациента, с: ·         Подобранной дозой АВК (МНО 2-3); или ·         Прямым ингибитором тромбина (дабигатран); или·         Оральным ингибитором Xa фактора (ривароксабан, апиксабан) IIa A
Если пациенты отказываются от любого антикоагулянта (АВК или НОАК), должна рассматриваться комбинированная антиагрегантная терапия аспирином 75-100 мг + клопидогрель ежедневно (при низком риске кровотечения) или, что менее эффективно, аспирин 75-325 мг ежедневно IIa B
Рекомендации по профилактике тромбозов и тромбоэмболических осложнений при неклапанной ФП – по НОАК
Если подобранная доза АВК (МНО 2-3) не может быть использована у пациента с ФП с рекомендованной вследствие затруднений в достижении терапевтической антикоагуляции, побочных эффектов АВК или невозможности осуществлять мониторинг МНО, рекомендуются НОАК: ·         Прямой ингибитор тромбина (дабигатран); или·         Оральный ингибитор Xa фактора (ривароксабан, апиксабан) I B
Если рекомендуется ОАК, НОАК (прямой ингибитор тромбина – дабигатран) или оральные ингибиторы Xa фактора (ривароксабан, апиксабан) должны рассматриваться скорее, чем АВК для большинства больных с неклапанной ФП на основании чистого клинического эффекта IIa A
При назначении дабигатрана дозировка 150 мг 2 раза в день для большинства больных предпочтительнее, чем 110 мг 2 раза в день. Дозировка 110 мг 2 раза в день рекомендуется: ·         Пожилым пациентам, возрастом ≥ 80 лет ·         Совместном использовании взаимодействующих средств (напр. верапамил) ·         Высоком риске кровотечений (риск по шкале HAS-BLED ≥3)·         Умеренно выраженном нарушении почек (СКФ 30-49 мл/мин) IIa B
Если рассматривается ривароксабан, доза 20 мг 1 раз в сутки для большинства больных должна рассматриваться предпочтительнее, чем 15 мг 1 раз в сутки. Последняя рекомендуется при: ·         Высоком риске кровотечений (риск по шкале HAS-BLED ≥3)·         Умеренно выраженном нарушении почек (СКФ 30-49 мл/мин) IIa C
Базальная и последующая  регулярная оценка почечной функции (по СКФ) рекомендуется у пациентов после начала любого НОАК, которая должна проводиться ежегодно, но более часто у пациентов с умеренным нарушением функции почек, у которых она должна оцениваться 2-3 раза в год IIa B
НОАК (дабигатран, ривароксабан и апиксабан) не рекомендуются к применению у больных выраженным нарушением функции почек (СКФ 160 мм.рт.ст.) 1
Нарушенная функция печени (хронические заболевания печени  или биохимические доказательства значительного расстройства функции печени (билирубин больше двух верхних границ нормы в сочетании с повышением АЛТ/АСТ/щелочной фосфатазы более трех верхних пределов нормы)) 1
Нарушенная функция почек (наличие хронического диализа или почечной трансплантации или креатинина сыворотки ≥ 200 ммоль/л) 1
Инсульт 1
Кровотечение (кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечениям, например, геморрагический диатез, анемия и т.д.) 1
Лабильное МНО (нестабильное/высокое МНО или выход за пределы терапевтического интервала более 40% времени). 1
Возраст старше 65 лет 1
Злоупотребление алкоголем 1
Прием лекарств повышающих риск кровотечения (антиагреганты, НПВС) 1

Значение индекса ≥3 указывает на высокий риск развития геморрагических осложнений. В таких случаях после назначения антитромбоцитарных препаратов следует особо тщательно  наблюдать пациента, НОАК  использовать в меньших дозах (ривораксабан – 15 мг в сутки, дабигатран 110 мг 2 раза в сутки). Для обеспечения качественного контроля необходимо выдать пациенту на руки инструкцию и  карту контроля за приемом пероральных антикоагулянтов (см.  приложение 1)   и проводить мониторинг согласно   карте  наблюдения (приложение 2).  
 Рис. 1. Алгоритм  профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП 

Показания к  выбору  АВК  (варфарин) в качестве антикоагулянтного препарата при ФП:

1.      только при возможности тщательного контроля МНО с достижением целевого диапазона (МНО 2-3);2.      ФП после ЧКВ, как элемент тройной антитромботической терапии (варфарин + клопидогрель + аспирин);3.      у  пациентов  с  клапанными пороками сердца;4.      у пациентов с  протезированными клапанами;5.      при тяжелой почечной недостаточности и при клиренсе креатинина менее 15 мл/мин.Начальная доза варфарина 2,5 мг в сутки (у лиц пожилого возраста с ½ таблетки с частым контролем МНО),  в течение первых 5-7 дней контроль МНО ежедневно или через день,  после стабилизации МНО (2,0-3,0)  контроль 2 раза в неделю,   затем 1 раз в неделю,  затем 1 раз в месяц. При необходимости дозу повышают на 1/4 или 1/2 таблетки в сутки.  Полное антикоагулянтное действие варфарина проявляется на 3-5 сутки,  в связи с чем его назначаютна фоне  лечения  гепаринами.  НФГ или НМГ применяют до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО (2,0-3,0).Перед началом антикоагуляции необходимо оценить риск кровотечений по индексу HAS-BLED (табл. 3).  

Назначение НОАК.  

На сегодняшний день имеются 4 новых пероральных  антикоагулянта, применение которых возможно при ФП для профилактики ТЭО:1. Ривораксабан (ксарелто) в дозе  20 мг – 1 раз в сутки, при высоком риске кровотечений (HAS-BLED ≥3)в дозе 15 мг в сутки.2.

Дабигатран (прадакса) в дозе 150 мг – 2 раза в сутки, при высоком риске кровотечений (HAS-BLED ≥3) – 110 мг – 2 раза в сутки3. Апиксабан (эликвис) – нет регистрации на территории Казахстана.4. Эдоксабан – нет регистрации на территории Казахстана.

            Для облегчения выбора НОАК  в таблице  4 представлены клинические ситуации  с предпочтительным назначением препарата. 

Таблица 4. Выбор  нового антикоагулянта  при ФП в зависимости от клинической ситуации

Клиническая ситуацияОбоснование выбора НОАКВыбор НОАК
Высокий риск кровотечений (HAS-BLED ≥ 3) Выбрать препарат с наименьшим рискомкровотечений Дабигатран 110 мг Апиксабан
Желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе или высокий риск Выбрать препарат с наименьшей частотойжелудочно-кишечных кровотечений Апиксабан  
Высокий риск ишемического инсульта, низкий риск кровотечений Выбрать препарат с наилучшей профилактикой ишемического инсульта
Перенесенный инсульт (вторичная профилактика) Выбрать препарат с наилучшей вторичной профилактикой инсульта
ИБС, перенесенный ИМ или высокий риск ОКС/ИМ Выбрать препарат с позитивным влияниемна пациентов с ОКС Ривароксабан  
Нарушение функции почек   Выбрать препарат с наименьшим выведениемчерез почки
Патология ЖКТ Выбрать препарат с наименьшим числомжелудочно-кишечных осложнений
Приверженность пациента лечению Выбрать препарат однократного приема Ривароксабан

 Тактика  ведения пациента при развитии кровотечений на фоне лечения антикоагулянтами при ФП представлена в таблицах  5 и 6. 

Таблица 5.  Ведение пациента при развитии кровотечения на фоне приема новых антикоагулянтных препаратов.

Нежизнеугрожаемое кровотечениеЖизнеугрожаемое кровотечение
Дабигатран Уточнить последний прием + режим дозирования. Оценить время нормализации: Нормальная функция почек: 12-24 ч СКФ 50-80 мл / мин: 24-36 ч СКФ 30-50 мл / мин: 36-48 ч СКФ < 30 мл / мин: ≥ 48 ч Поддерживать диурез Локальные гемостатические средства Инфузии жидкости (коллоиды при необходимости) Переливание эр.массы в случае необходимости Переливание тромбоцитарной массы (в случае тромбоцитопении≤60 ×109 /л или тромбопатии) Свежезамороженная плазма в  качестве плазмозаменителя Может рассматриваться использование аминокапроновой  кислоты Десмопрессин может рассматриваться в особых случаях (коагулопатия или тромбопатия) Может рассматриваться проведение гемодиализа (-65% после 4 ч) Все, что при нежизнеугрожающих кровотечениях + концентрат протромбинового комплекса  25 ЕД / кг (могут быть повторены один или два раза) (нет  клинических доказательств)Активированный концентрат  протромбинового комплекса   50 IE/кг; не более 200IE/кг/день
Ривораксабан Уточнить последний прием + режим дозирования. Оценить время нормализации:  12-24 ч Поддерживать диурез Локальные гемостатические средства Инфузии жидкости (коллоиды при необходимости) Переливание эр.массы в случае необходимости Переливание тромбоцитарной массы (в случае тромбоцитопении≤60 ×109 /л или тромбопатии) Свежезамороженная плазма в  качестве плазмозаменителя Может рассматриваться использование аминокапроновой  кислоты Десмопрессин может рассматриваться в особых случаях(коагулопатия или тромбопатия) Все, что при нежизнеугрожающих кровотечениях+ концентрат протромбинового комплекса  25 ЕД / кг (могут быть повторены один или два раза) (нет  клинических доказательств)Активированный концентрат  протромбинового комплекса   50 IE/кг; не более 200IE/кг/день

 
Таблица 6.  Ведение пациента при развитии кровотечения на фоне приема варфарина

МНОНежизнеугрожаемое кровотечениеЖизнеугрожаемое кровотечение
>3,0 но 5,0  но 9,0 приостановить терапию варфарином,  витамин К1 (2,5 -5,0 мг  per os). МНО должно снизиться в течение 24-48 часовучастить определение МНО, при необходимости витамин К1, возобновить терапию в откорректированной дозе при достижении терапевтических значений МНО

 В таблице 7 представлены принципы перехода с одного антикоагулянта на другой (в случае необходимости продолжить лечение антикоагулянтами). 

Таблица 7.  Принципы перехода с одного антикоагулянта на другой

Переход Принципы и сроки
с варфарина на дабигатран Прекратить прием варфарина и начать прием дабигатрана, когда МНО станет

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D1%84%D0%B8%D0%B1%D1%80%D0%B8%D0%BB%D0%BB%D1%8F%D1%86%D0%B8%D1%8F-%D0%BF%D1%80%D0%B5%D0%B4%D1%81%D0%B5%D1%80%D0%B4%D0%B8%D0%B9/14536

Шкалы риска тромбоэмболии при фибрилляции предсердий

Оценка риска инсульта при мерцательной аритмии

Лечение подразумевает установление причины аритмии, восстановление синусового ритма или контроль ЧСС при сохранении фибрилляции предсердий (ФП), а также профилактику системных тромбоэмболий.

Лечение пациента с фибрилляцией предсердий (ФП): Установление причины аритмии Выбор стратегии – контроль частоты или контроль ритма сердца

Профилактика системных тромбоэмболий

Во время фибрилляции предсердий (ФП) в ушке ЛП может возникать стаз крови, что ведет к образованию тромбов и системным эмболиям. Особое внимание следует обратить на риск развития инсульта. Также возможны тромбоэмболии сосудов конечностей и органов брюшной полости.

Было обнаружено, что при фибрилляции предсердий (ФП) увеличиваются уровни фибриногена и D-димера в плазме крови. этих веществ нормализуется после кардиоверсии, поэтому предполагается, что ФП сама по себе может вызывать состояние гиперкоагуляции.

Показано, что варфарин (антагонист витамина К), как и новые ингибиторы тромбина (такие как дабигатран) и ингибиторы фактора Ха (такие как апиксабан и ривароксабан), заметно снижает риск эмболии.

Аспирин гораздо менее эффективен, чем варфарин (риск инсульта на фоне приема аспирина снижается всего на 19% против 70%).

Недавно проведенный анализ поставил под сомнение факт, что аспирин, являющийся столь же частой причиной кровотечения, как и варфарин, способен предотвращать развитие системных тромбоэмболии.

Вероятность системных тромбоэмболии вследствие фибрилляции предсердий (ФП) можно уменьшить при помощи: Антагонистов витамина К (например, варфарина) Ингибиторов тромбина (например, дабигатрана) Ингибиторов фактора Ха (например, апиксабана)

Аспирина (гораздо менее эффективен, чем все вышеперечисленные средства)

Следует заметить, что, хотя ишемический инсульт у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) в значительной части случаев является следствием эмболии из ЛП, до 25% инсультов у таких пациентов развиваются вследствие цереброваскулярной болезни или наличия атероматозных бляшек в сонных артериях либо в проксимальном отделе аорты.

Типичные волны f и абсолютно нерегулярный ритм желудочков при фибрилляции предсердий (ФП).

Риск тромбоэмболии при фибрилляции предсердий

При фибрилляции предсердий (ФП), обусловленной ревматическим поражением митрального клапана, риск инсульта резко увеличивается (в 15 раз). Строго показано назначение варфарина.

При фибрилляции предсердий (ФП) «неревматической» этиологии (главным образом на фоне сердечной недостаточности или артериальной гипертензии) риск инсульта оценивается как умеренно высокий (5-кратное увеличение) с частотой возникновения около 5% в год. Наличие в анамнезе системной эмболии также ассоциировано с высоким риском. С другой стороны, у пациентов с идиопатической формой ФП риск эмболии составляет менее 1 % в год.

На риск системных эмболических осложнений, вероятнее всего, не влияет форма течения ФП – пароксизмальная или персистирующая.

Для оценки риска инсульта при неклапанной ФП были предложены две балльные системы, учитывающие ряд факторов риска.

Шкала CHADS2

С – сердечная недостаточность; Н – наличие артериальной гипертензии в анамнезе; А – возраст 75 лет и старше; D – сахарный диабет;

S – наличие инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе. (Используются начальные буквы англоязычных терминов, обозначающих эти состояния.)

Каждому из этих факторов риска присваивается по 1 баллу, за исключением последнего – ему присваиваются 2 балла, поэтому после буквы S стоит цифра 2. Для каждого больного вычисляется набранная сумма баллов.

При помощи полученных сумм баллов 0, 1 и 2-6 оценивают риск инсульта как низкий, средний и высокий соответственно. Вопрос о назначении антикоагулянтов следует рассмотреть при наличии >2 баллов. Если число баллов < 1, рекомендуется использовать аспирин или вообще не назначать антитромботическую терапию.

Тем не менее было показано, что у некоторые пациентов, имеющих < 1 балла по шкале CHADS2, велик риск инсульта. Поэтому для определения риска у пациентов этой категории была создана более сложная балльная система.

Шкала CHA2DS2VASc

Как указано выше, С – сердечная недостаточность; Н – наличие артериальной гипертензии в анамнезе; А – возраст 75 лет и старше; D – сахарный диабет; S – наличие инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе.
При наличии каждого из этих факторов риска начисляется по 1 баллу, кроме возраста >75 лет и наличия инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе, которым присваиваются по 2 балла.

Дополнительные факторы риска, которые учитываются в данной шкале: V – сосудистые заболевания (ИМ, осложненная бляшка в аорте, заболевание периферических артерий); А – возраст 65-74 года; S – пол (женский). При наличии каждого из этих дополнительных факторов начисляется по 1 баллу.

Если число баллов равно 0, это свидетельствует об очень низком риске и отсутствии необходимости назначения антикоагулянтов. При 1 балле по данной шкале риск расценивается как промежуточный (1,3% в год), в связи с чем рекомендуется рассмотреть вопрос о целесообразности назначения непрямых антикоагулянтов.

Если получено 2 балла и более, то риск инсульта является высоким (2,2% в год при 2 баллах и повышается примерно до 10% в год при сумме баллов более 5), поэтому в таких случаях существует строгое показание для назначения непрямых антикоагулянтов.

– Также рекомендуем “Антикоагулянты для профилактики тромбоэмболии при фибрилляции предсердий”

Оглавление темы “Фибрилляция и трепетание предсердий”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/cardiologia/tromboembolia_pri_fibrilliacii_predserdii.html

Про Инсульт
Добавить комментарий