Методические рекомендации по ишемическому инсульту

Инсульт клинические рекомендации

Методические рекомендации по ишемическому инсульту

Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) с внезапным появлением очаговой неврологической симптоматики и/или общемозговых нарушений, сохраняющихся более 24 часов или приводящих к смерти.

Клинико-патогенетические формы:

  • ишемический (инфаркт мозга);
  • геморрагический (нетравматическое внутримозговое кровоизлияние) вследствие разрыва сосуда или диапедеза при АГ.

https://www..com/watch?v=channelUC8-4bi8WSh09msKqiZ_Vr5g

Преходящие нарушения мозгового кровообращения:

  • транзиторная ишемическая атака (ТИА);
  • гипертонический церебральный криз, включая острую гипертоническую энцефалопатию.

Причины внутримозгового нетравматического кровоизлияния:

  • артериальная гипертония (50%),
  • церебральная амилоидная ангиопатия (10-12%),
  • приём антикоагулянтов (10%),
  • опухоли (8%),
  • прочие (20%).

Преимущественная причина спонтанного субарахноидального кровоизлияния – разрыв мешотчатой аневризмы (70-85 %), чаще в артериях виллизиева круга.

Локализация аневризм:

  • задняя соединительная артерия при отхождении от внутренней сонной (30%),
  • средняя мозговая (20-25%),
  • артерии вертебробазилярной системы, чаще базилярная и нижняя мозжечковая (10-15%).

Основной фактор риска (ФР) разрыва мешотчатой аневризмы – артериальная гипертония, дополнительные – курение и злоупотребление алкоголем.

Клинические периоды инсульта:

  • 3 сутки – острейший;
  • до 28 суток – острый;
  • до 6 месяцев – ранний восстановительный;
  • до 2-х лет – поздний восстановительный;
  • после 2-х лет – период остаточных явлений.

Эпидемиология

Ежегодно в РФ инсульт случается у 500 000 человек.

Заболеваемость инсультом 3,48 ± 0,21 случаев на 1000 населения (2001-2005 годы).

Структура ОНМК:

  • инфаркты головного мозга 65-75%,
  • кровоизлияния – 15-20%,
  • преходящие ОНМК 10-15%.

Частота мозговых инсультов в популяции старше 50-55 лет с каждым последующим десятилетием жизни увеличивается в 1.8-2 раза.

Социально-экономические последствия ОНМК:

  • летальный исход в остром периоде 34.6%,
  • смерть в течение первого года 13.4%;
  • тяжелая инвалидность с потребностью в постоянном уходе 20.0%
  • ограничение трудоспособности 56.0%,
  • возвращение к прежней трудовой деятельности 8.0%.

Инвалидизация после инсульта 56-81% или 3.2 на 10 000 населения, первое место среди всех причин первичной инвалидности.

Смертность трудоспособных в РФ увеличилась на 30% за последние 10 лет.

https://www..com/watch?v=https:uOgOC_ZLxiU

Ежегодная смертность от инсульта в РФ 175 на 100 000 населения.

Классификации ОНМК

G45 – Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы

I60 – Субарахноидальное кровоизлияние

I61 – Внутримозговое кровоизлияние

I62 – Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние

I63 – Инфаркт мозга

I64 – Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт.

Б. С сохранением неврологического дефицита от 24 часов до 3 недель:

  • Острая гипертензивная энцефалопатия
  • Малый инсульт (с восстановимым неврологическим дефицитом)

В. С сохранением неврологического дефицита более 3 недель:

  • Геморрагический инсульт (нетравматическое кровоизлияние): кровоизлияние паренхиматозное; внутрижелудочковое; субарахноидальное; субдуральное; экстрадуральное; смешанные формы
  • Ишемический инсульт: эмболический; неэмболический

Международная этиопатогенетическая классификация ишемического инсульта TOAST (1993г):

  • атеротромботический;
  • кардиоэмболический;
  • лакунарный;
  • связанный с более редкими причинами;
  • неизвестного происхождения.

Классификация ишемического инсульта по патогенетическим подтипам (по Верещагину, 2000г):

  • атеротромботический (34%), включая артерио-артериальные эмболии (13%) и тромбозы (21%);
  • кардиоэмболический (22%);
  • гемодинамический (15%);
  • лакунарный (22%);
  • по типу гемореологической микроокклюзии (7%).

Факторы риска инсульта

Важнейшие модифицируемые ФР:

  • артериальная гипертензия любого происхождения,
  • заболевания сердца,
  • фибрилляция предсердий,
  • нарушения липидного обмена,
  • сахарный диабет,
  • патология магистральных артерий головы,
  • гемостатические нарушения.

Основные немодифицируемые ФР:

  • пол,
  • возраст,
  • этническая принадлежность,
  • наследственность.

Связанные с образом жизни ФР:

  • табакокурение,
  • избыточная масса тела,
  • низкий уровень физической активности,
  • неправильное питание,
  • длительное психоэмоциональное напряжение или острый стресс.

Диагностика инсульта на догоспитальном этапе

Основная задача – правильная и быстрая диагностика ОНМК.

Не требуется точного определения характера инсульта (геморрагический или ишемический), это возможно только при КТ или МРТ.

Предположительная диагностика характера инсульта возможна по совокупности определенных признаков.

Клиническая картина развития ОНМК характеризуется, как правило, внезапным (в течение минут, реже часов) возникновением очаговой или общемозговой, а в случае субарахноидального кровоизлияния – менингеальной симптоматики.

Два основных направления лечения – базисная и специфическая терапии.

Коррекция дыхательных нарушений тройным приёмом на дыхательных путях или носо- или ротоглоточный воздуховод.

https://www..com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Коррекция АД:

  • Постепенное снижение АД при ишемическом или недифференцированном инсульте с 200/110 мм рт. ст.
  • При подозрении на геморрагический – снижать выше 170/100 мм рт. ст. Целевой уровень – превышение обычного АД на 15-20 мм рт. ст.
  • Недопустим нифедипин, ограничивается в/в болюсное введение гипотензивных препаратов.
  • Предпочтительны ингибиторы АПФ – каптоприл, эналаприл и пр.
  • Ограничено применение аминофиллина и других сосудорасширяющих из-за развития эффекта обкрадывания.

Коррекция водно-электролитного обмена 0.9% раствором хлорида натрия. Гипоосмолярные растворы (0.45 % NaCl, 5% глюкоза) усугубляют отек мозга.

Отек мозга и повышение внутричерепного давления:

  • При угнетении сознания необходимо приподнять до 30° головной конец кровати.
  • При появлении и/или нарастании нарушения сознания показано введение осмотических препаратов – 0.5-1.0 г/кг маннитол в/в каждые 6 часов.

Купирование судорожного синдрома 10 мг диазепама в/в медленно, при неэффективности повторно 10 мг через 3-4 минуты, максимальная суточная доза 80 мг.

Рекомендованы к применению на догоспитальном этапе:

  • по назначению ВОП: магния сульфат, глицин;
  • по назначению врача СМП или стационара: метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин (семакс), этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол), цитофлавин, кортексин, церебролизин.

В качестве нейропротектора 10 мл 25 % магния сульфата в 100 мл 0.9 % NaCl в/в 30 минут.

1 г или 10 таблеток по 100 мг глицина сублингвально или трансбуккально.

Не существует нейропротективной программы, продемонстрировавшей достоверное улучшение исхода инсульта.

1. Применение хлористого кальция, менадиона, аминокапроновой кислоты или аскорбиновой кислоты для остановки кровотечения при подозрении на геморрагический инсульт, т.к. действие их начинается через несколько суток и при ОНМК они не исследовалось.2. Гипотензивные, резко снижающие АД (нифедипин).3. Противопоказаны антиагреганты в первые часы развития инсульта.4.

Клинические проявления

Нарушение функций мозга при инсульте:

  • очаговые симптомы,
  • менингеальный синдром,
  • общемозговые расстройства.

Каротидная система (сонные, средние и передние мозговые):

  • Гемипарез на противоположной очагу стороне;
  • Нарушения чувствительности: cенсорные, парестезии, измененная только в руке, кисти, лице или в ноге;
  • Речевые нарушения: затруднения выбора, невнятность, нечеткость, афазия, дисграфия, дислексия;
  • Зрительные нарушения – нечеткость.
  • Монокулярная слепота

Вертебрально-базилярная система (позвоночные, основная, задние мозговые):

  • Головокружение;
  • Зрительные нарушения;
  • Диплопия;
  • Двигательные нарушения;
  • Нарушения чувствительности: сенсорные, парестезии;
  • Дизартрия;
  • Атаксия.
  • предшествующие ТИА или транзиторная монокулярная слепота;
  • предшествующая стенокардия или ишемия нижних конечностей;
  • патология сердца;
  • развитие во сне, после горячей ванны, физического утомления, приступа мерцательной аритмии, на фоне острого инфаркта миокарда, коллапса, кровопотери;
  • постепенное развитие неврологической симптоматики, в ряде случаев ее мерцание;
  • возраст старше 50 лет;
  • превалирование неврологической очаговой симптоматики над общемозговой.
  • длительная АГ, нередко с кризами;
  • развитие во время эмоциональных или физических перенапряжений;
  • высокое АД в первые минуты/часы после начала инсульта;
  • возраст разный;
  • бурное развитие неврологической и общемозговой симптоматики;
  • характерный вид некоторых больных – багрово-синюшное лицо, тошнота или неоднократная рвота;
  • редкость преходящих нарушений мозгового кровообращения в анамнезе и отсутствие транзиторной монокулярной слепоты;
  • выраженная общемозговая симптоматика.
  • молодой возраст больных – до 50 лет;
  • внезапное начало среди полного здоровья, во время активной физической деятельности;
  • первоначальна сильнейшая «непереносимая» головная боль с возможной потерей сознания;
  • частое эмоциональное возбуждение, подъем АД, иногда гипертермия;
  • выраженный менингеальный синдром: ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Брудзинского и Кернига, светобоязнь и повышенная чувствительность к шуму, часто без очаговой симптоматики;
  • всегда кровь в ликворе.
  • Гипогликемия,
  • судорожные состояния (эпилепсия, эпилептические синдромы),
  • черепно-мозговая травма,
  • нейроинфекции (энцефалит, абсцесс мозга),
  • мигрень,
  • новообразования головного мозга,
  • психические расстройства,
  • коматозные состояния,
  • экзогенные и эндогенные интоксикации (метаболическая или токсическая энцефалопатия),
  • рассеянный склероз,
  • острая гипертоническая энцефалопатия и др.

1. При опросе определить:2. Точное время начала заболевания;3. Последовательность развития клинических симптомов;4. ФР.5. Объективное обследование:6. Оценка общего состояния и жизненно важных функций;7.

Осмотр и пальпация на исключение ЧМТ;8. Измерение пульса, ЧСС, АД на двух руках, ЧД, аускультация сердца и легких, термометрия;9. ЭКГ;10. Глюкоза в крови;11. Офтальмоскопия;12.

Исследовании неврологического статуса.

https://www..com/watch?v=ytaboutru

Все пациенты должны госпитализироваться в региональные сосудистые центры или специализированные отделения многопрофильных стационаров.

Источник: https://sanatory-duna-anapa.ru/klinicheskie-rekomendatsii-lecheniyu-insulta-2017/

Базисная терапия у больных ишемическим инсультом — Ишемический инсульт — Нозологии — Общество доказательной неврологии

Методические рекомендации по ишемическому инсульту

Всем пациентам с инсультом или ТИА необходимо непрерывно мониторировать неврологический статус и показатели жизненно важных функций как минимум в течение 24 часов.

Длительность комплексного наблюдения зависит от соматического статуса, а также от наличия неврологических и терапевтических осложнений. Результаты комплексного мониторинга необходимо письменно документировать в истории болезни.

Показатели, подлежащие мониторингу у больного инсультом/ТИА, представлены в таблице 1.

Таблица 1. Показатели, подлежащие мониторингу у больного инсультом/ТИА

Параметр Интервал измерения
Артериальное давление2 часа
ЧСС2 часа
ЭКГ (ритм)2 часа
Сатурация кислорода в крови2 часа
Температура тела2 часа
Сознание2 часа
Размер зрачков и движение глазных яблок2 часа
Неврологический статус6 часов (по шкале NIHSS)

У пациентов с тяжелым инсультом необходимо рассмотреть вопрос об установке центрального венозного катетера с целью измерения центрального венозного давления.

Неврологический дефицит должен быть оценен по Шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS). Риск развития повторного инсульта необходимо оценить по Эссенской шкале оценки риска повторного инсульта (ESRS).

В более интенсивном мониторинге нуждаются определенные группы пациентов, в частности, с расстройствами уровня сознания, прогрессирующим неврологическим дефицитом, с сопутствующими кардиореспираторными нарушениями. Тщательный мониторинг также требуется в течение первых 24 часов после тромболитической терапии.

У пациентов с кардиальной патологией в анамнезе, нарушениями сердечного ритма, нестабильным артериальным давлением, сердечной недостаточностью, исходной патологической ЭКГ или инсультом в области островковой доли головного мозга в первые 48 часов проводится непрерывный мониторинг ЭКГ и контроль за дыханием.

Респираторные нарушения

Сатурация крови кислородом, измеренная методом пульсоксиметрии, должна превышать 94%.

Инсуфляция кислородом не показана пациентам с инсультом в случае сатурации кислорода в крови > 94%.

В случае снижения SрО2 – наладить ингаляцию кислорода через носовые канюли 2 л в минуту (при сатурации > 93%) или 3 л в минуту (при сатурации ≤ 93%) в течение 72 часов.

Пациентам с частотой дыхательных движений более 32 или менее 12 в минуту, выраженной гипоксемией (рО2 < 60 мм рт.ст. в артериальной крови) или гиперкапнией (рCO2 > 50 мм рт.ст.

в артериальной крови при отсутствии ХОБЛ), пациентам со снижением уровня сознания менее 9 баллов по шкале комы Глазго необходимо выполнить интубацию трахеи и проводить искусственную вентиляцию легких.

При проведении искусственной вентиляции легких необходимо обеспечить нормальный газовый состав крови (таблица 2).

Таблица 2. Нормативные показатели газового состава крови

Параметр Норма
paO275—100 мм рт. ст.
paCO235—45 мм рт. ст.
pvO238—42 мм рт. ст.
saO295—100%

Необходимо стремиться к возможно более раннему использованию режимов вспомогательной вентиляции легких (SIMV, BIPAP, CPAP-PS).

Сердечно-сосудистые нарушения

Каждому пациенту с инсультом/ТИА необходим мониторинг сердечной деятельности (ЭКГ, частота пульса, АД) в течение, как минимум, суток.

При выявлении клинически значимой кардиальной симптоматики, изменений на ЭКГ, повышения содержания тропонина Т или I в крови – необходима консультация кардиолога и решение вопроса о целесообразности выполнения коронарографии и лечения в кардиологической палате интенсивной терапии.

С целью исключения кардиоцеребрального синдрома у пациентов с повышенными показателями тропонина Т или I в крови необходимо выполнить анализ крови на тропонин в динамике (4–6 часов).

Необходимо поддерживать нормальную частоту сердечных сокращений и оптимальные значения артериального давления, так как оптимизация объема сердечного выброса является одним из основных направлений лечения ишемического инсульта.

ЦВД следует поддерживать на значениях около 8–12 см Н2О.

Нарушения сердечного ритма нужно лечить совместно с кардиологами. При пароксизме ФП восстановление ритма производить только в течение первых 48 часов.

В случае неэффективности восстановления синусового ритма в течение 48 часов, медикаментозную кардиоверсию необходимо прекратить.

В случае сохраняющегося пароксизма ФП более 48 часов, необходимо убедиться, что в левом предсердии отсутствуют тромботические массы (выполнить чреспищеводную эхокардиографию) и рассмотреть вопрос о целесообразности проведения электрической кардиоверсии.

Артериальная гипертензия

Повышение артериального давления в острейшей стадии ишемического инсульта является компенсаторным механизмом, направленным на увеличение церебрального перфузионного давления и обеспечение по коллатералям оксигенированной кровью зоны «ишемической полутени». У 70% пациентов проявление артериальной гипертензии в острой фазе инсульта купируются самостоятельно в течение первой недели.

Длительная пероральная антигипертензивная терапия при вновь установленной ГБ должна начинаться не ранее 24 часов от дебюта заболевания.

Рестарт антигипертенизивной терапии у пациентов, принимавших гипотензивные препараты до инсульта должен начаться спустя 24 часа после дебюта заболевания.

Такая терапия является средством вторичной профилактики инсульта. Препаратом выбора является любой препарат, эффективно снижающий уровень АД.

В первые 24 часа после острой церебральной ишемии допустимо АД до 220/110 мм рт.ст.

Перед проведением тромболизиса АД необходимо должно быть ниже 185/110 мм рт.ст.

В первые 24 часа после проведения тромболизиса АД необходимо поддерживать ниже 180/105 мм рт.ст.

Не рекомендуется рутинное снижение артериального давления в острейшем периоде инсульта.

При активном снижении артериального давления необходимо контролировать уровень АД каждые 15 минут. Схема антигипертензивной терапии в острейшей стадии инсульта представлена в таблице 13.

Следует избегать резкого снижения артериального давления.

Если осуществляется снижение АД, то целевая редукция составляет 15% в течение 24 часов (это следует делать не слишком быстро, примерно на 5–10 мм рт.ст. в час в первые 4 часа, а затем на 5–10 мм рт.ст. за каждые 4 часа).

Для пациентов с острым инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, острой почечной недостаточностью, гипертонической энцефалопатией или диссекцией аорты действуют исключения из этого правила, в этом случае артериальную гипертензию следует лечить агрессивнее. Снижение АД не менее чем на 15% у таких пациентов является безопасным.

Наряду с медикаментозной терапией целесообразно успокоить пациента, создать комфортную внешнюю обстановку и обеспечить достаточное обезболивание.

Чем агрессивнее антигипертензивная терапия, тем чаще следует контролировать АД.

Таблетированный Nifedipine (Corinfar) не применяется из-за опасности резкого снижения АД, развития ишемического синдрома обкрадывания, а также из-за возможности повышения внутричерепного давления.

Начало или возобновление антигипертензивной терапии во время госпитализации у больных с уровнем АД>140/90 мм.рт.ст. безопасно и целесообразно, если пациент неврологически стабилен.

Артериальная гипотензия

Необходимо определить причину гипотензии: дефицит объема циркулирующей крови (в этом случае необходима регидратация кристаллоидными растворами), инфаркт миокарда, сепсис.

При наличии анемии нужно выполнить трансфузию эритроцитарной взвеси (при Hb16, 5 ммоль/л8 МЕ Insulin подкожно

Необходим контроль глюкозы крови через 60 минут после введения Insulin с целью предотвращения гипогликемии.

Гипогликемия

Гипогликемию ниже 3, 3 ммоль/л (60мг/дл) следует срочно компенсировать внутривенным болюсным введением Sol. Glucosi 40% — 20 мл.

Гиповолемия

Часто у пациентов с инсультом присутствует дегидратация при поступлении.

Гиповолемия повышает риск неблагоприятного исхода.

Все пациенты с инсультом нуждаются во внутривенной инфузионной терапии с умеренным положительным балансом в соответствии с уровнем дегидратации. Корректировать гиповолемию следует растворами кристаллоидов (0, 9% NaCl).

Норма потребления жидкости пациентом составляет 30–35 мл на кг массы тела.

При развитии отека головного мозга рекомендуется умеренный отрицательный водный баланс.

ЦВД должно составлять 8–10 см водного столба.

Недопустима терапия гипоосмолярными растворами (например, 5% раствор глюкозы) в острейшем периоде инсульта из-за опасности развития отека головного мозга и повышения внутричерепного давления.

Гипокалиемия

Начиная с уровня K+ в крови

Источник: http://www.evidence-neurology.ru/nosology/ischemic-stroke/bazisnaia-terapiia-u-bolnih-ishemicheskim-insultom/

Ишемический инсульт: симптомы, диагностика, лечение

Методические рекомендации по ишемическому инсульту

Инсульт определяют как острое неврологическое расстройство цереброваскулярной этиологии, длительность которого составляет более 24 часов.

Подвидами этого состояния являются ишемический инсульт (вызванный окклюзией сосудов или стенозом) и геморрагический инсульт (вызванный разрывом сосуда, который приводит к интрапаренхиматозному и/или субарахноидальному кровоизлиянию).

Тромбоз синусов твердой мозговой оболочки — редкая форма инсульта, которая развивается в результате тромбоза в пазухах твердой мозговой оболочки. В настоящей статье описан ишемический инсульт.

Транзиторная ишемическая атака (ТИА) представляет собой временный эпизод неврологической дисфункции, вызванный очаговой ишемией головного, спинного мозга или ишемией сетчатки, без острого инфаркта.

У пациентов с ТИА отмечают высокий риск раннего ишемического инсульта, и этот риск можно стратифицировать по клинической шкале, визуализации сосудов и диффузной магнитно-резонансной томографии.

Этот термин заменил предшествующее определение ТИА как очаговое неврологическое нарушение продолжительностью менее 24 часов.

Ишемический инсульт — это синдром, а не заболевание. Он вызван транзиторным или постоянным снижением мозгового кровообращения вследствие окклюзии или стеноза артерии.

Определение причинного механизма и этиологии имеет важнейшее значение для назначения соответствующего лечения с целью уменьшения риска рецидива инсульта.

Схема классификации ишемического инсульта, разработанная в исследовании Org 10172 по лечению острого инсульта (TOAST), представляет собой основу для определения механизма инсульта, а также последствий для выявления причинной этиологии:

  • Атеросклероз крупных артерий поражает экстракраниальные отделы сонной или позвоночной артерий, реже — крупные внутричерепные артерии. Именно здесь формируется тромб, который впоследствии эмболизирует дистальные отделы и/или вызывает окклюзию сосуда.
  • Инсульт малых сосудов (лакунарный) вызван тромботической окклюзией малой сквозной артерии, пораженной липогиалинозом (скопление жира в результате старения и АГ), что приводит к инфаркту 50% стенозом при отсутствии другой вероятной причины инсульта.
  • Кардиоэмболия
    • Инфаркт при наличии как минимум одного заболевания сердца, например, фибрилляции предсердия, в значительной мере ассоциируется с инсультом.
  • Окклюзия мелких сосудов
    • Инфаркт диаметром 4,5 часа назад
    • КТ показывает острое внутричерепное кровоизлияние
    • В анамнезе травма головы или инсульт в течение последних 3-х месяцев
    • В анамнезе внутричерепное кровоизлияние
    • Внутричерепное или внутрипозвоночное хирургическое вмешательство в анамнезе в течение последних 3-х месяцев
    • Симптомы инсульта указывают на cубарахноидальное кровоизлияние
    • У больных с тромбоцитами 1,7, активированное частичное тромбопластиновое время составляет >40 секунд или протромбиновое время составляет >15 секунд
    • В анамнезе отмечают злокачественное новообразование ЖКТ или же недавнее кровотечение, которое наблюдалось в какой-либо момент в течение последнего 21 дня
    • В анамнезе отмечают обширное оперативное вмешательство или серьезную травму в течение предшествующих 14 дней
    • Пациент получил дозу низкомолекулярного гепарина в течение предыдущих 24 часов
    • Пациент принимает прямые ингибиторы тромбина или ингибиторы прямого фактора Xa, за исключением случаев, когда лабораторные исследования, такие как АЧТВ, МНС, уровень тромбоцитов, экариновое время свертывания, тромбиновое время или соответствующее исследование активности прямого фактора Xa являются нормальными или пациент не получал дозы указанных агентов на протяжении более 48 часов (при нормальной метаболизирующей функции почек)
    • По результатам обследования выявлено активное кровотечение
    • Симптомы согласуются с инфекционным эндокардитом
    • Известная или подозреваемая связь между острым ишемическим инсультом и диссекцией дуги аорты
    • Пациент принимает антиагреганты, которые ингибируют рецепторы гликопротеина IIb/IIIa
    • В анамнезе внутричерепное новообразование, расположенное в мозговом веществе.

    Кандидаты на внутривенный тромболизис с применением r-tPA

    Согласно рекомендациям AHA/ASA, правилами отбора пациентов для лечения с применением rtPA таковы:

    • В течение 3-х часов или в случае, если известно, что пациент недавно чувствовал себя хорошо или так как обычно:
      • Медицинское право пациенты могут реализовать в возрасте ≥18 лет или 80 лет
      • Пациенты с тяжелыми симптомами инсульта или с легкими, но инвалидизирующими симптомами инсульта
    • В течение 3–4,5 часа или в случае, если известно, что пациент недавно чувствовал себя хорошо:
      • Возраст пациента ≤80 лет
      • У пациента в анамнезе нет одновременно сахарного диабета и инсульта
      • Пациент имеет ≤25 баллов по Шкале инсульта Национального института здоровья (Шкала NIHSS)
      • Пациент не принимает пероральные антикоагулянты
      • Пациент не имеет визуализационных исследований в качестве доказательства ишемических повреждений с вовлечением более чем одной трети области средней мозговой артерии
    • Пациент, чье артериальное давление может быть безопасно снижено до 2,8 ммоль/л (>50 мг/дл)
    • Пациенты с ранними ишемическими изменениями от легкой до умеренной степени, которые визуализируются на КТ без контраста (за исключением случаев явно пониженной плотности)
    • Пациенты, которые проходили антиагрегантную монотерапию или комбинированную терапию до инсульта при условии, что польза от альтеплазы перевешивает возможный повышенный риск симптоматического внутримозгового кровоизлияния
    • Пациенты с терминальной стадией заболевания почек, включая таких, которые находятся на гемодиализе, и с нормальным АЧТВ.

    Дополнительные рекомендации относительно лечения с применением r-tPA изложены в рекомендациях AHA/ASA.

    Введение r-tPA не следует откладывать по причине проведения дополнительных исследований, за исключением случаев подозрения на специфичные противопоказания, которые необходимо исключить. Уровень глюкозы крови необходимо нормализовать до начала лечения r-tPA.

    Нужно соблюдать осторожность при лечении пациентов со значимыми расстройствами, поскольку вероятность благоприятного исхода снижается, и после тромболизиса у таких пациентов повышается риск кровотечения.

    В метаанализе было установлено, что у пациентов в возрасте 80 лет и старше с впервые выявленными неврологическими расстройствами, которые также являются кандидатами на лечение r-tPA, вероятность благоприятного исхода ниже, а показатель смертности выше, чем у более молодых пациентов.

    Впрочем, показатель симптоматического внутричерепного кровотечения был увеличен незначительно.

    Аспирин

    Пациентам с ишемическим инсультом следует назначать аспирин. Аспирин следует применять у пациентов, которые получали r-tPA, а также у тех, которым r-tPA не показан. Впрочем, если пациент получает r-tPA, применение аспирина следует начинать не ранее, чем через 24 часа, и лишь после того, как КТ головы демонстрирует отсутствие внутричерепного кровотечения.

    Несмотря на то, что исследования применения аспирина при остром ишемическом инсульте продемонстрировали тенденцию к лучшим результатам в группе приема аспирина, в исследовании, в котором изучали раннее (т.е. в течение 24 часов) применение аспирина при остром ишемическом инсульте, пациенты, получавшие r-tPA, не показали значительного улучшения исхода через 3 месяца.

    Более того, раннее применение аспирина ассоциировалось со значительным увеличением риска симптоматического внутричерепного кровотечения.

    Антиагреганты, не содержащие аспирин, в том числе дипиридамол, клопидогрель и блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов, в лечении острого инсульта не изучали, поэтому они в целом не показаны.

    Впрочем, такие препараты целесообразны для вторичной профилактики инсульта.

    Эндоваскулярные вмешательства

    У некоторых тщательно отобранных пациентов с острым ишемическим инсультом проведение эндоваскулярных вмешательств наряду с внутривенным применением r-tPA может быть клинически эффективным.

    Как и в случае внутривенного применения r-tPA, проведение эндоваскулярных вмешательств следует начинать как можно ранее.

    Проведение таких вмешательств в течение первых 6 часов после начала ишемического инсульта с большой вероятностью приводит к более благоприятному исходу.

    Эндоваскулярные вмешательства включают интраартериальный тромболизис и использование устройств для механического удаления тромба, например, стентов-ретриверов.

    Американская ассоциация сердца/Американская ассоциация по лечению инсульта рекомендует отдавать преимущество стентов-ретриверам перед интраартериальным тромболизисом и другими устройствами для механической тромбэктомии (например, концентрическим ретриверам) в качестве эндоваскулярной терапии первой линии в лечении острого ишемического инсульта; однако применение устройств, отличных от стент-ретриверов, может быть целесообразным в некоторых условиях.

    Применение проксимального баллонного направляющего катетера или дистального катетера большого диаметра, в большей степени, чем применение шейного направляющего катетера в отдельности, совместно со стентами-ретриверами также может быть целесообразным у отдельных пациентов. Более того, целесообразным может быть дополнительное вмешательство (например, интраартериальный тромболизис) с целью достижения приемлемой реперфузии, если оно применяется в течение 6 часов после появления симптомов.

    Антикоагуляционная терапия

    Срочная антикоагуляция у неотобранных пациентов с ишемическим инсультом с целью улучшения результатов при остром инсульте в целом не рекомендуется.

    В метаанализе не было выявлено уменьшение частоты инвалидности после инсульта у пациентов с острым ишемическим инсультом, получавших антикоагулянты, однако было продемонстрировано увеличение риска геморрагической трансформации инсульта, в особенности у пациентов с большим ударным объемом.

    До сих пор нет достаточных данных, которые могли бы помочь в принятии решений относительно оптимального времени антикоагуляционного лечения у пациентов с острой транзиторной ишемической атакой или ишемическим инсультом, а также показаниями к назначению антикоагулянтов.

    Некоторые эксперты предлагают начинать угнетение свертывания у пациентов с фибрилляцией предсердий в период 1–12 дней после ишемического инсульта, в зависимости от степени тяжести инсульта, и с использованием подхода 1–3–6–12 дней с восстановлением угнетения свертывания у пациентов с:

    • Транзиторной ишемической атакой: 1 день после острого приступа
    • Небольшим и неинвалидизирующим инфарктом: 3 дня после острого приступа
    • Инсульт средней степени: 6 дней после острого приступа
    • Обширный инфаркт с вовлечением обширных частей артерий: 12 дней посте острого приступа

    Впрочем, антикоагуляция является терапией первой линии при тромбозе синусов твердой мозговой оболочки (по данным исследований с визуализацией), даже при наличии геморрагической трансформации инфаркта.

    Длительность антикоагуляционной терапии должна составлять от 3 до 6 месяцев. При отсутствии прогрессирования симптомов пациентов можно переводить на варфарин в острый период при целевых значениях МНО от 2,0 до 3,0.

    Аспирин и r-tPA у таких пациентов не показаны.

    Симптоматическая терапия

    Одновременно с неотложной оценкой на предмет необходимости реперфузионной терапии следует выполнить следующие действия:

    • Поддержка оксигенации крови. Применение дополнительного кислорода следует назначать только при насыщении крови кислородом

    Источник: https://www.eskulap.top/terapija/ishemicheskij-insult/

  • Про Инсульт
    Добавить комментарий