Инсульт ишемический и стентирование

Когда, кому и зачем стоит пройти стентирование сосудов мозга

Инсульт ишемический и стентирование

При наличии плотных холестериновых бляшек и сужении сонных артерий показана операция стентирования. Она предусматривает введение баллончика для расширения просвета сосуда и последующую установку металлического каркаса. У большинства пациентов удается добиться положительной динамики неврологических симптомов и предотвратить развитие инсульта.

Показания к стентированию сосудов мозга

Проведение расширения (баллонной дилатации) и стентирования показаны при наличии:

  • сужения просвета артерии более чем наполовину;
  • противопоказаний к открытому или эверсионному удалению бляшки (эндартерэктомии), общему наркозу;
  • повторного сужения после операции;
  • частых транзиторных ишемических атак;
  • выраженной дисциркуляторной энцефалопатии;
  • признаков инсульта;
  • проведенной лучевой терапии или операций в области шеи.

Этот метод более эффективен в среднем возрасте, а после 65 лет хирурги чаще выбирают операцию эндартерэктомии при отсутствии ограничений к ее проведению.

Рекомендуем прочитать статью о реконструкции сосудов. Из нее вы узнаете об операциях на аорте и крупных артериях, видах хирургического вмешательства.

А здесь подробнее об атеросклерозе сосудов шеи.

Противопоказания

Не назначается установка стента пациентам, у которых диагностированы такие нарушения:

  • тяжелая аритмия;
  • существенное снижение функции почек или печени;
  • кровоизлияние в ткани головного мозга менее чем за два месяца до операции;
  • аллергия на контраст;
  • полная закупорка сосуда;
  • нестабильная атеросклеротическая бляшка;
  • есть противопоказания к препаратам, снижающим свертываемость крови.

Виды стентов

Современные каркасы для сосудов обладают такими характеристиками:

  • самостоятельно расправляются;
  • изготовлены из материала, который не вступает в химическую реакцию с тканями;
  • эластичные, могут приспособиться к изгибу сосуда;
  • имеют память формы;
  • практически не деформируются со временем;
  • покрыты слоем, увеличивающим длительность его службы и тормозящим образование тромбов.

В настоящее время известно около 400 моделей стентов. По мере технологических усовершенствований они прошли путь от простого лекарственного покрытия первого поколения к биосовместимым моделям второй генерации, которые практически не вызывают контактного воспаления стенки.

У стентов третьего поколения в зоне соприкосновения с артерией нанесен цитостатик, который растворяется с постепенным высвобождением медикамента. Последние разработки (четвертое поколение) – это саморассасывающиеся материалы, они полностью распадаются (скафолды), а диаметр артерии становится нормальным или немного увеличенным.

Смотрите на видео о показаниях к проведению стентирования сосудов:

Подготовка к проведению

Перед операцией пациенту проводится УЗИ с дуплексным сканированием или ангиография с рентгенологическим, магнитно-резонансным или КТ-контролем. Это помогает точно определить расположение бляшки, место установки стента, состояние регионарного кровотока. При наличии сопутствующих заболеваний назначают более расширенное обследование.

Также рекомендуется пройти анализы крови на сахар, содержание холестерина и коагулограмму, общеклинические исследования, ЭКГ, флюорографию.

За неделю до операции врач рекомендует прием антиагрегантов. Накануне вечером нужно отказаться от ужина и приема жидкости. Утром больному вводят препараты для разжижения крови, седативные средства.

Как выполняют стентирование сосудов головного мозга

Операция чаще всего проводится под местным обезболиванием для сохранения контакта с больным. Контроль над ходом стентирования осуществляется при помощи допплерографии, измерения давления крови.

Через пункцию бедренной артерии в сосудистое русло вводится катетер, на конце которого закреплен баллончик. В него нагнетают контраст и исследуют сосуды на мониторе. После достижения нужной зоны баллончик расширяют, а выше его ставят специальную ловушку, которая защитит сосуды мозга от эмболов при стентировании.

Основная стадия – это установка каркаса, который самостоятельно расправляется и прижимает бляшку. В это время происходит восстановление кровотока. Стент удерживает артерию в расширенном положении, что улучшает снабжение мозга артериальной кровью, предотвращает развитие ишемии. Средняя продолжительность операции – два часа.

Восстановление после

Пациент в первое время после завершения операции должен быть под постоянным врачебным наблюдением.

Контролируют показатели артериального давления, состояние центральной нервной системы, место катетеризации артерии. Несколько часов нужен строгий постельный режим.

Ограничение двигательной активности обычно продолжается около суток, затем больного переводят в общую палату и после стабилизации состояния выписывают.

В домашних условиях необходимо:

  • принимать препараты для снижения свертывания крови – Аспирин, Деплатт;
  • дозированные физические нагрузки в первые два месяца;
  • избегать подъема тяжестей, стрессовых ситуаций;
  • отказаться от курения и злоупотребления алкоголем;
  • ограничить в питании поваренную соль, жирное мясо, сливочное масло, творог выше 5% жирности, кондитерские изделия, кофе и крепкий чай;
  • выпивать за день около 1,5 литра воды при отсутствии отеков;
  • поддерживать нормальный вес тела;
  • не принимать горячий душ и ванну, не посещать баню или сауну.

Необходимо регулярно проходить обследование на содержание глюкозы и холестерина в крови, определять показатели свертывания, ежедневно измерять артериальное давление и пульс.

Если возникли признаки нарушения мозгового кровообращения, то требуется экстренная медицинская помощь.

К таким тревожным симптомам относятся:

  • внезапное онемение руки и/или ноги;
  • нарушение зрения;
  • приступ головной боли с тошнотой и рвотой;
  • неустойчивость походки;
  • головокружение;
  • сильная слабость;
  • обморочное состояние;
  • невнятная речь;
  • изменение мимики.

Возможные осложнения

Внутрисосудистые операции, как правило, хорошо переносятся пациентами и редко вызывают негативные последствия.

Риск осложнений выше при наличии у пациента неконтролируемой артериальной гипертензии, аллергии на материал стента или контраст.

Труднее проходит восстановительный период при наличии распространенного атеросклероза, отложениях кальция в стенках сосудов, склонности к тромбообразованию, анатомических нарушениях строения артериальной сети.

После операции могут возникнуть:

  • кровотечение, гематома в месте пункции;
  • инфицирование или повреждение сонной артерии;
  • передвижение стента;
  • повторное сужение просвета оперированного сосуда;
  • тромбоз или эмболия артерий мозга с развитием инсульта;
  • закупорка стента кровяным сгустком;
  • нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда.

Инфаркт миокарда — одно из последствий стентирования сосудов головного мозга

Прогноз после реконструкции артерий

При своевременной диагностике и проведении стентирования для предотвращения инсульта прогноз чаще всего благоприятный.

Хороших результатов возможно добиться у пациентов, у которых удалось ликвидировать причины прогрессирования атеросклероза (курение, ожирение, гиподинамию, избыток холестерина в крови) или существенно снизить факторы риска – повышенное давление или высокий уровень глюкозы при сахарном диабете.

Менее оптимистичные последствия оперативного лечения при повторных операциях, неоднократных инсультах, но и у таких больных при соблюдении врачебных рекомендаций нередко удается повысить качество жизни.

Рекомендуем прочитать статью о стентировании после инфаркта. Из нее вы узнаете о показаниях к проведению операции, возможных осложнениях после нее, реабилитации и восстановлении.

А здесь подробнее о шунтировании сосудов сердца.

Операция баллонного расширения и установки стента в артерии, питающие мозг, проводится для предотвращения инсульта.

Она помогает улучшить самочувствие пациентов с транзиторными ишемическими атаками и дисциркуляторной энцефалопатией.

Этот способ считается малотравматичным и достаточно результативным, особенно при своевременном проведении и коррекции образа жизни, регулярном обследовании.

Пациентам рекомендуется длительный профилактический прием антиагрегантов для предотвращения закупорки стента.

Источник: http://CardioBook.ru/stentirovanie-sosudov-mozga/

От инсульта спасут сосудистые стенты

Инсульт ишемический и стентирование

Инсульт с большим трудом поддается лечению: больные либо умирают, либо становятся инвалидами. Однако развитие этого заболевания можно предотвратить. Кардиологи-хирурги успешно устанавливают в артерию пациента стент, поддерживающий, подобно стенке, больной сосуд.

Основываясь на результатах недавно опубликованного в журнале Lancet исследования, ученые смогли сделать следующее заключение: при атеросклерозе сонных артерий постановка стента является столь же эффективной и менее травматичной процедурой, как и стандартное хирургическое лечение .

СтентированиеВмешательство на артериях, в ходе которого внутрь просвета сосуда устанавливается гибкая трубка, по диаметру чуть меньше самого сосуда. Цель этой процедуры — освободить просвет артерии, кровоснабжающей орган (к примеру, головной мозг), от сужения, например, вследствие атеросклероза.

Стентирование давно и широко применяется для лечения атеросклероза коронарных артерий (сосудов, питающих сердце), сердечных приступов и инфарктов.

Для профилактики инсульта метод установки стентов стали применять сравнительно недавно, но смысл вмешательства тот же — стент устраняет атеросклеротическую бляшку, перекрывающую просвет сонной артерии — сосуда в области шеи, по которому кровь попадает в мозг.

До сих пор считалось, что эффективность профилактики инсультов с помощью постановки стента в артерию ниже, чем эффективность операции по удалению атеросклеротической бляшки с внутренней стенкой сосуда (каротидной эндартерэктомии), которая до настоящего момента являлась «золотым стандартом».

Инсульт убивает

Каждый год в крупных развитых странах, таких, например, как США, более 800 000 человек переносят инсульт, из них около 140 000 погибают от самого заболевания или его осложнений. Инсульт занимает третье место среди заболеваний с летальным исходом.

В недавно завершившемся исследовании, названном CREST, приняли участие 2500 человек из более чем 100 американских и канадских клиник. Примерно половине участников установили стенты, а другой половине провели каротидную эндартерэктомию.

В первые 30 дней после стентирования у 4,1% пациентов случился инсульт, в то время как в группе удаления стенки сосуда он имел место у 2,3% пациентов. Однако во второй группе участников у 2,3% случился инфаркт, который произошел только у 1,1% пациентов со стентами.

В течение двух с половиной лет наблюдения у 2% пациентов из группы стентирования имел место инфаркт или инсульт, в группе сравнения эта цифра составила 2,4%. Полученная разница между группами настолько мала, что она статистически незначима.

Так комментирует результаты главный исследователь Вейн Кларк, Орегонский университет здоровья и науки: «Разницы между стентированием и каротидной артериоэктомией в плане профилактики инсульта практически нет. Теперь у наших пациентов появился выбор из двух равноценных опций». По его словам, главное, от чего зависит выбор, — это возраст, общее состояние здоровья и предпочтения лечащего врача или/и пациента.

Интересной находкой исследования оказались данные по зависимости эффективности стентирования от возраста. Согласно полученной информации, для пациентов моложе 70 лет немного эффективнее оказывается стентирование, в то время как после 70 лучше провести эндартерэктомию.

«Большинство из нас полагает, что менее инвазивная процедура больше всего подходит людям старшего возраста. Однако полученные результаты заставляют задуматься над этим утверждением. Может, у совсем пожилых людей хирургическое вмешательство более эффективно для профилактики инсультов?» — говорит исследователь Томас Брот, клиника Майо, Джексонвил.

Кто победит

Незадолго до появления результатов американцев журнал Lancet опубликовал данные европейских исследователей, которые посчитали, что стентирование немного менее эффективно для профилактики инсульта.

Европейцы лечили 1713 пациентов. У 8,5% в группе стентирования в дальнейшем (в течение 30 дней после вмешательства) случился инсульт или инфаркт. В группе каротидной эндартерэктомии цифра составила 5,2%.

Комментируя отличия результатов Европы и Америки, Ральф Сакко, президент американской Ассоциации по заболеваниям сердца и сосудов, Университет Майами, сказал: «Отличия европейского исследования можно объяснить не вполне корректным подбором пациентов.

В исследование включали только тех больных, у которых блокада сосудов шеи проявлялась очевидными симптомами — звон в ушах, нарушения зрения. У таких людей изначально более тяжелая форма заболевания.

Кроме того, врачи, устанавливающие стенты в Америке, имели больший стаж подобного рода вмешательств, чем доктора из Европы».

Источник: https://www.infox.ru/news/166/42309-ot-insulta-spasut-sosudistye-stenty

Ишемический инсульт. Стенозы сонных артерий. Стентирование сонных артерий

Инсульт ишемический и стентирование

Нарушения мозгового кровообращения являются одной из основных причиной смерти в России. Ишемический инсульт уверенно занимает первое место среди заболеваний, приводящих к стойкой утрате трудоспособности.

Причина

В основе этой болезни – нарушение проходимости сосудов, кровоснабжающих головной мозг (сонных и позвоночных артерий). Чаще всего проходимость артерий страдает в следствие развития на их стенках атеросклеротических бляшек, суживающих просвет. В результате головной мозг получает меньше крови, возникают первые симптомы болезни.

Значительное сужение просвета артерий, в определенных условиях, может вызвать инсульт. Кроме того, иногда, просвет сосуда может очень быстро закрыться полностью. Закупорить артерию могут: оторвавшиеся части бляшек, тромб образовавшийся на крупной бляшке, фрагменты тромботических масс, мигрировавших из сердца (образуются при мерцательной аритмии, пороках сердца).

Все это может стать причиной быстрой смерти.

Томограмма головного мозга при ишемическом инсульте. Зона инсульта обведена красным.

Проявления

При небольшом сужении артерий симптомы могут отсутствовать или быть минимальными – временные, быстро проходящие головокружения, нарушения зрения, онемение, покалывание или небольшая слабость в конечностях.

При выраженном сужении артерий или их закупорки развивается ишемический инсульт.

В зависимости от пораженного участка головного мозга проявления могут быть разными – паралич одной или нескольких конечностей, нарушения речи, зрения, интеллекта, чувствительности и так далее.

Последствия

Только у 10 – 20% пациентов, перенесших инсульт, трудоспособность восстанавливается. Остальные становятся инвалидами, у них сохраняются стойкие неврологические дефекты. Наряду с этим остается риск развития повторного инсульта, так как первопричина (атеросклеротическая бляшка) не устранена. Поражение значительного участка мозга может привести к смерти.

Диагностика

Заподозрить наличие сужений в артериях, несущих кровь к мозгу, можно уже при первичном осмотре. Обращают на себя внимание – асимметричная пульсации сонных артерий, сосудистый шум при их аускультации. Ведущим методом диагностики является – ультразвуковая доплерография.

Она позволяет определить локализацию сужения, его степень и значимость. Наиболее точным методом диагностики, позволяющим определить дальнейшую тактику лечения, является ангиография сонных и позвоночных артерий.

Это исследование выполняется врачами рентгенохирургами, в специальных операционных.

Лечение

Существует два метода оперативного лечения. Первый – открытая операция эндартерэктомия, выполняемая сосудистыми хирургами. Второй – современная, малоинвазивная, рентгенохирургическая операция – стентирование. Оба метода имеют свои показания и противопоказания. Поэтому вопрос о выборе одного из них, всегда решается индивидуально.

Каротидная эндартерэктомия – хирургическая операция, направленная на удаление внутренней стенки сонной артерии, пораженной атеросклеротической бляшкой.

Техника операции заключается в следующем: под наркозом, на шее выполняется разрез в проекции сонной артерии. Артерия выделяется и вскрывается в месте сужения.

Удаляется внутренняя часть стенки артерии, вместе с атеросклеротической бляшкой. Затем выполняется пластика артерии и рана послойно ушивается.

Каротидная эндартерэктомия.

Стентирование – современный, малотравматичный метод лечения стенозов артерий, предлагаемый рентгенохирургией. Методика заключается в следующем: под местной анестезией, тонкой иглой, через кожу пунктируют (прокалывают) сосуд на бедре. Через иглу в сосуд вводится специальный катетер (2 мм в диаметре). По сосудистому руслу его продвигают до места сужения артерии.

Затем выполняют баллонную ангиопластику и стентирование артерии. При баллонной ангиопластике в артерию вводится специальный инструмент с баллонном на конце. Баллон подводят к месту сужения и раздувают. При этом: атеросклеротическая бляшка вдавливается в стенки артерии, кровоток восстанавливается, головной мозг получает достаточно кислорода.

Стент представляет собой металлический каркас, устанавливаемый в месте сужения с помощью специального инструмента. Он укрепляет стенку артерии и не дает ей опять суживаться. Контроль всех манипуляций осуществляется с помощью рентгеновского излучения на специальном высокотехнологичном оборудовании – ангиографе. Доза излучения при этом, минимальна и абсолютно безопасна.

Ежегодно в мире выполняется множество таких операций.

Схема баллонной ангиопластики.
Схема стентирования.
Стентирование внутренней сонной артерии.

Профилактика

Чем раньше выявлен стеноз артерии, несущей кровь к мозгу, тем легче предупредить развитие ишемического инсульта и не допустить инвалидизации больного. Поэтому при первых симптомах следует немедленно обратиться к врачу.

Назад

Источник: http://InterventionalRadiology.ru/article-for-patients/10-ischemic-stroke.html

Стентирование сонных артерий: профилактика и лечение инсульта

Инсульт ишемический и стентирование

Долгих Елена Александровна

Заведующая отделением неотложной неврологии, врач невролог высшей категории

Проблема профилактики инсульта имеет не только медицинское, но и важнейшее социальное значение, так как инсульт во многих странах представляет третью по частоте причину смертности и первую по частоте причину инвалидности людей среднего и пожилого возраста.

В России заболеваемость инсультом и смертность от него остаются одними из самых высоких в мире, ежегодно в нашей стране регистрируется около 400000 инсультов, среди которых (70-85%) встречаются ишемические инсульты.

Вероятность повторного инсульта увеличивается более чем в девять раз у лиц, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), поэтому профилактика инсульта актуальна в настоящее время.

Профилактика повторного ишемического инсульта должна начинаться как можно скорее после развития первого инсульта или ТИА. Она основывается на коррекции факторов его риска и включает как лекарственные, так и нелекарственные методы профилактики.

Более подробно об инсульте и эффективных способах его профилактики и лечения рассказывает в интервью ведущий специалист отделения нейрореанимации Госпиталя для ветеранов войн, врач-невролог высшей категории Долгих Елена Александровна.

Как возникают нарушения кровообращения в головном мозге?

Головной мозг у человека кровоснабжается двумя сонными и двумя позвоночными артериями, причем кровоснабжение через сонные артерии в норме значительно превышает кровоснабжение через позвоночные артерии. В норме артерии гладкие и свободные.

Причиной большинства нарушений тока крови является атеросклероз , который приводит к отложению холестерина в сосудистой стенке, приводя к образованию так называемых бляшек или тромбов, суживающих или закупоривающих сосуд (стеноз сонной артерии).

Если тромб блокирует кровоток к мозгу это может вызвать инсульт. Если поражается большая область мозга, это приводит к смерти. Если тромб или бляшка блокируют только маленькую артерию в мозге, это может вызвать транзиторную ишемическую атаку (ТИА).

ТИА – часто предупредительный сигнал, говорит о том, что удар может повториться в ближайшем будущем, и это должен быть сигналом начать лечение.

Что может произойти, если не лечиться?

Изменения в сонных артериях часто приводят к острому нарушению мозгового кровообращения (ОНМК) или инсульту. Симптомы заболевания зависят от локализации патологического очага в определенном сосудистом бассейне головного мозга.

При локализации в бассейне левой внутренней сонной артерии(передняя и средняя мозговые артерии)наиболее часто развиваются расстройства речи ,которое сочетается с правосторонними нарушениями чувствительности(онемение, покалывание, гипестезия)и/или двигательных (гемипарез, слабость в кисти и т.п.).При локализации патологического очага в бассейне правой внутренней сонной артерии развиваются аналогичные расстройства без речевых нарушений. При поражении вертебро-базилярного бассейна может возникнуть головокружение, нарушение равновесия, нарушения зрения, глотания и речи.

Какое обследование необходимо?

Обычно для обнаружения бляшки в сонной артерии бывает достаточно провести ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов.

Этот абсолютно безопасный метод позволяет точно определить степень сужения сонной артерии и оценить вероятность отрыва эмбола от нее.

Также для диагностики используют комьютерную томогафию, магнитно-резонансную томографию, рентгенконтрастную ангиографию, а для оценки внутричерепных сосудов транскраниальную допплерографию.

Как лечить ваше заболевание?

К сожалению, пока не существует лекарств, способных «растворить» или ликвидировать бляшки в сосудах. Некоторые препараты, такие как аспирин, статины и т.д., могут лишь приостановить их рост. Также пока не существует возможности с помощью медикаментов выпрямить изгиб сонной артерии. Поэтому основным и единственным методом лечения сужения сонных артерий или их извитости является операция.

Можно ли восстановить проходимость сонных артерий?

Можно. На сегодняшний день есть несколько методов оперативного восстановления проходимости сонных артерий. Один из них – стентирование сонных артерий. Операция показана пациентам, у которых имеется стеноз сонных артерий (50%) и присутствуют симптомы микроинсульта и инсульта.

Если какие-либо симптомы отсутствуют, но имеют место значительное сужение просвета сонных артерий (70%) и высокий риск развития осложнений эндартерэктомии, проведение стентирования сонных артерий также показано.

Кроме этого, стентирование рекомендовано пациентам, у которых развился рецидив сужения просвета артерий после ранее перенесенной открытой операции – эндартерэктомии.

Как проходит стентирование сонных артерий?

Обычно операция длится около 1-2 часов, в отдельных случаях дольше. Как правило, выполняется под местной анестезией. Это позволяет хирургу разговаривать с пациентом, давать ему указания с целью контроля работы головного мозга. После определения места сужения сонной артерии в ходе ангиографии приступают непосредственно к стентированию.

Для этого через бедренную или лучевую артерию хирург вводит катетер, на конце которого расположен надувающийся баллончик. Катетер подводится к суженному участку артерии.

Затем баллончик надувается и расширяется просвет сонной артерии.

Атеросклеротическая бляшка при этом вдавливается в стенки артерии, восстанавливается кровоток и головной мозг получает достаточное количество кислорода и питательных веществ.

После того, как просвет сосуда расширяется, устанавливается стент – металлический каркас, который укрепляет стенку артерии и препятствует дальнейшему сужению ее просвета.

За местом сужения артерии устанавливает особый фильтр. Он позволяет предупредить развитие осложнений, возникающих из-за отрыва тромбов или бляшек. После установки стента баллон сдувается.

Катетер с фильтром выводятся наружу, стент же остается навсегда.

Какие осложнения возможны после стентирования сонных артерий?

Самыми серьезными осложнениями каротидного стентирования являются закупорка сосудов головного мозга в результате эмболии или образования тромба вдоль стента. Возможно развитие рестеноза (повторной закупорки сосуда). В редких случаях возникает аллергическая реакция на контрастное вещество, ложная аневризма или гематома в области введения катетера.

Однако риск развития данных осложнений значительно меньше риска, которому подвергается человек, имеющий показания к проведению каротидного стентирования и не получивший лечения. Если врач рекомендует пациенту ангиографию и стентирование, польза от проведения этих процедур значительно выше их риска.
Делают ли стентирование сонных артерий в России?

У нас в стране такие операции проводятся лишь в нескольких медицинских учреждениях. Среди них Госпиталь для ветеранов войн, расположенный по адресу: г. Санкт-Петербург, ул. Народная, 21а.

В нашем лечебном учреждении есть все необходимое для того, чтобы сделать ангиографию и каротидное стентирование.

Пациенты из группы высокого риска, обратившиеся к нам за помощью, предупреждают развитие инсульта, сохраняют свою жизнь и улучшают ее качество.

Источник: https://angiohelp.ru/mneniya/34-stentirovanie-sonnykh-arterij-profilaktika-i-lechenie-insulta.html

Хирургическая профилактика ишемических инсультов

Инсульт ишемический и стентирование

Проблема сосудистых заболеваний мозга имеет исключительную медицинскую и социальную значимость. По экспертным оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), инсульт занимает второе место в мире среди причин смертности. Так, в 2015 году показатель смертности от инсульта составил более 6 миллионов человек.

По данным Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации, ЦВЗ занимают второе место в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (39%), доля ОНМК в структуре общей смертности населения составляет 21,4%. В острый период инсульта летальность достигает 35% и к первому году с момента развития заболевания умирают 50% больных.

 

С 2008 по 2016 г. смертность от инсульта в Российской Федерации снизилась на 45% и составила 123 случая на 100 тыс. населения. Наиболее вероятным исходом ишемического инсульта, кроме летального, является инвалидизация населения, достигающая 80%. И только у 11-13% больных, перенесших инсульт, наблюдается полный регресс неврологической симптоматики (З.

А. Суслина, Ю.Я. Варакин. Эпидемиологические аспекты изучения инсульта. Время подводить итоги. Анналы клинической и экспериментальной неврологии, 2007 г., т.1, №2, с. 12-13).

На сегодняшний день в России создана современная служба экстренной специализированной медицинской помощи, в которую входят более 590 сосудистых центров, где применяются современные технологии диагностики и лечения.

Кроме того, цереброваскулярные заболевания наносят огромный экономический ущерб. К примеру, непосредственный экономический ущерб от инсульта и его последствий в мире за 2004 год составил 53,6 млрд. долларов США (SvetlikovA., 2005).

По данным экспертов ВОЗ, расходы на лечение и реабилитацию одного больного с инсультом должны составлять 55-73 тыс. долларов в год. Исходя из этих расчетов, общие затраты на лечение больных с инсультом в России должны составлять 16,5-22 млрд. долл. США в год.

Много ли это? К примеру, бюджет всего российского здравоохранения в 2005 году составил всего 650 млрд. рублей или 26 млрд. долларов США. В абсолютных цифрах расходы здравоохранения на душу населения в РФ в 40 раз ниже, чем в США, в 20-30 раз – чем в Западной Европе, в 6,5 раза – чем в Чехии и в 1,9 раза – чем в Турции (Р.С.

Акчурин, Г.Э. Улумбекова Недофинансированное здравоохранение – удел слаборазвитого государства, ООО “Комплексный Медицинский Консалтинг”. Издательская группа “ГЭОТАР-Медиа”).

Инсульт – клинический синдром, представленный очаговыми неврологическими и общемозговыми нарушениями, развивающимися внезапно вследствие острого нарушения мозгового кровообращения и сохраняющимися не менее 24 часов (или заканчивающиеся смертью больного).

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – понятие, включающее не только инсульт, но и преходящие нарушения мозгового кровообращения (по отечественной классификации 1985 года) или транзиторные ишемические атаки (по классификации ВОЗ 1978 года), а также малый инсульт, при котором восстановление нарушенных функций происходит в сроки до 3 недель.

Риск развития повторных нарушений мозгового кровообращения после первично перенесенного инсульта оценивается в 27-30% в течение первого года и в 50% – в последующие 5 лет. В общей структуре нарушений мозгового кровообращения (НМК) ишемические инсульты (ИИ) составляют около 80% (З.А. Суслина, М.А. Пирадов. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика.

Руководство для врачей, Москва, МЕДпресс-информ, 2008, с. 12-13).
С точки зрения хирургической профилактики инсульта предметом интереса являются атеротромботические и гемодинамические инсульты, обусловленные окклюзионно-стенотическими поражениями сосудов, кровоснабжающих головной мозг.

Чаще всего эти поражения формируются в бифуркации общей сонной артерии (ОСА) с переходом на проксимальный сегмент внутренней сонной артерии (ВСА). Редукция кровотока в головном мозге может быть спровоцирована как гемодинамической значимостью атеросклеротической бляшки (АСБ) водноименной ВСА, так и её эмбологенностью.

Под термином эмбологенноопасна или “нестабильная” СБ подразумеваются бляшки с изъязвлением, трещиной или эрозией покрышки, а также с кровоизлияниями или включениями атероматозных масс. Неслучайно наличие в АСБ указанных признаков атерогенности считают предикторами ОНМК независимо от степени стеноза ВСА.

 
Своевременная диагностика окклюзинно-стенотических поражений брахиоцефальных артерий является залогом успешной профилактики и лечения церебро-васкулярных заболеваний. Несмотря на сложность распознавания сосудистых поражений правильный диагноз можно установить при клиническом обследовании пациента на догоспитальном этапе.

Помимо выявления неврологических симптомов дефицита кровоснабжения головного мозга не следует пренебрегать традиционными методами физикального обследования, такими как аускультация, манометрия и др. Типичная точка аускультации бифуркации ОСА – под углом нижней челюсти.

Наличие в этой проекции систолического шума является патогномоничным признаком стеноза более 70%. По этому же признаку можно выявить стенозирующие поражения брахиоцефального ствола, подключичных и позвоночных артерий, выполняя аускультацию в надключичной области.

Методом непрямой манометрии, измеряя артериальное давление (АД) на обеих руках, можно выявить окклюзионно-стенозирующие поражения подключичных артерий и брахиоцефального ствола. Разница давления между верхними конечностями более 30 мм.рт.ст. может свидетельствовать не только о наличии стенозирующего поражения подключичной артерии (на стороне более низкого показателя АД), но и о развитии синдрома “позвоночно-подключичного обкрадывания”, несущего высокий риск развития НМК в вертебробазилярной системе.

Предложенная Э. Моницем (EgasMoniz) в 1927 году методика рентгеноконтрастной ангиографии на долгие годы приобрела репутацию единственного и наиболее достоверного метода диагностики окклюзионно-стенозирующихпоражений брахио-цефальных артерий.

Вместе с тем, указанная методика не лишена недостатков: использовать ее можно только в стационарных условиях, она дорогостоящая и трудоемкая. Кроме того, используемые в то время рентгеноконтрастные вещества были достаточно гепато- и нефротоксичными.

И тем не менее, до конца XX столетия рентгеноконтрастная ангиография безоговорочно считалась “золотым стандартом” в диагностике цереброваскулярных заболеваний.

Новым стимулом в диагностике цереброваскулярных заболеваний послужило внедрение в клиническую практику ультразвуковых (УЗ) методов. Свое развитие УЗ диагностика начала с простейших методов – ультразвуковой допплерографии (УЗДГ).

Чувствительность и информативность УЗДГ относительно невелика, но достаточна для выявления гемодинамически значимых стенозов и окклюзий брахиоцефальных артерий. В 1974 году Ф. Барбер (F.

Barber) предложил УЗ методику, сочетающую в себе визуализацию сосуда в В-режиме и допплеровскую оценку показателей кровотока, получившее название дуплексное сканирование.

Позже была предложена методика триплексного сканирования, сочетающая режим одновременного отображения на экране двухмерного изображения, цветового допплеровского картирования и спектра допплеровских скоростей кровотока.

В ряду прочих методов ангионейровизуализации дуплексное и триплексное сканирование обладают рядом неоспоримых преимуществ: они высокоинформативны, неинвазивны, доспутны для освоения широкому кругу клиницистов и в разы дешевле, чем ретгеноконтрастная ангиография, магнитно-резонансная или спирально-компьютерная ангиографии. Другим преимуществом УЗ методов является возможность использовать качественную визуальную оценку структуры атеросклеротической бляшки, что существенным образом повлияло на оценку показаний к хирургическому лечению. 

Свое повсеместное распространение хирургические методы лечения цереброваскулярных заболеваний получили с середины XX столетия. “Каротидная эндартерэктомия” (КЭАЭ), впервые выполненная в 1954 году H. Eastcott с соавт.

, на сегодняшний день является “операцией выбора” в лечении стенозирующих поражений сонных артерий. В странах Западной Европы и США КЭАЭ – одна из наиболее часто выполняемых операций. К примеру, в США ежегодно выполняется более 100 000  операций КЭАЭ.

Для сравнения, в России ежегодно выполняется только около 10 000 аналогичных операций.

Каротидная эндартерэктомия

С начала 90-х годов XX столетия было проведено несколько национальных (США) и международных (Европа) мультицентровых исследований, в которых сравнивались результаты хирургического и медикаментозного лечения в репрезентативных группах больных. Преимущества и объективность этих исследований очевидны: единых строгий протокол обследования, случайное распределение больных по группам с использованием “двойного слепого метода”, статистически достоверный большой клинический материал.

К 1995 году было завершено два крупнейших исследования по сравнению хирургического и медикаментозного лечения симптомных каротидных стенозов. Это NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) и ESCT (European Carotid Surgery Trial).

Оба исследования показали значительное снижение инсульта и смерти уже в течение 2-х лет после КЭАЭ по сравнению с медикаментозно пролеченными больными.

Было установлено, что кумулятивный риск инсульта при консервативном лечении составил 26% в противоположность 9% при хирургическом лечении, то есть абсолютное снижение риска составило 17+3,5% (p 70% (по критериям NASCET)

  • Пациентам с асимптомными стенозами ВСА >80% и дополнительными сосудистыми факторами риска, такими как:

    • состояние перед аорто-коронарным шунтированием;

    • тяжелые сопутствующие заболевания (ИБС, ХОБЛ, сахарный диабет, почечная недостаточность, неконтролируемая гипертония и др.);

    • недоступная для КЭАЭ локализация (бифуркация ОСА на уровне С3-С2, тандемный стеноз ВСА);

    • рестеноз после КЭАЭ;

    • состояние после лучевой терапии на шее;

    • воспалительные или опухолевые заболевания шеи;

    • парез контрлатерального возвратного нерва.

  • С нашей точки зрения, не все вышеизложенные положения можно принять безоговорочно. К примеру, наличие у пациента почечной или печеночной недостаточности скорее является противопоказанием к КАС из-за токсического воздействия рентгеноконтрастного вещества. Неконтролируемую артериальную гипертензию проще коррегировать в условиях общей анестезии, нежели при нахождении больного в сознании.

    В работах ряда авторов демонстрируются сопоставимые результаты КАС и КЭАЭ у больных высокого и низкого хирургического риска, что свидетельствует о безопасном использовании oбеих методик (Weisz G., Iyer S., Vitek J. Et al. Short-term outcomes of carotid stenting in lowand high surgical risk patients//JACC. 2004. Vol.43. P.

    101A, Arjomand H.,Gordin P.,Bruno N.etal. Outcome of carotid artery stenting in high and low surgical risk patients//Amer.J.Cardiol. 2004. Vol.94. P62E., Henry M.,Henry I.,Polydorou A. et al. Short-term outcomes of carotid stenting under  protection in high and lowrisk patients//Circulation. 2004. Vol.110,Suppl 111. P.646).

    Запись на приём по многоканальному телефону +7 (495) 374-77-76

    Источник: https://www.neurology.ru/otdelenie-sosudistoy-i-endovaskulyarnoy-hirurgii/hirurgicheskaya-profilaktika-ishemicheskih-insultov

    Про Инсульт
    Добавить комментарий