Глазодвигательные нарушения при инсульте

Глазодвигательные нарушения при ишемических инсультах

Глазодвигательные нарушения при инсульте

Ишемические инсульты в вертебрально-базилярной системе нередко приводят к нарушениям движений глаз и (или) нистагму.

В этой связи можно напомнить, что основная или базилярная артерия (а.ЬаБЙапБ) образуется у нижнего края Варолиева моста в резуль-

тате слияния обеих позвоночных артерий (см. рис. 4.1). Она располагается в одноименной борозде по средней линии основания мозга. Ее ветви питают средний мозг, Варолиев мост, внутреннее ухо и мозжечок. Конечными ветвями основной артерии являются задние мозговые артерии, зона васкуляризации которых изображена на рис. 4.6.

  • — зона кровоснабжения а.
  • — зона кровоснабжения а.
  • — зона кровоснабжения а.

cerebri posterior cerebri media cerebri anterior

Рис. 4.6. Зоны кровоснабжения передней, средней и задней мозговых артерий (Р.ОииБ.,

До своего разделения на задние мозговые артерии основная артерия отдает следующие ветви.

Парамедианные (перфорирующие), короткие циркумферентные (огибающие) и длинные циркумферентные (огибающие) артерии, которые снабжают отделы Варолиева моста, расположенные по обе стороны от средней линии. Пары коротких и длинных огибающих ветвей снабжают латеральные две трети основания и покрышки Варолиева моста фиш Р., 1989).

a. cerebelli superior к дорсолатеральной поверхности среднего мозга

Velum medullare superius cerebellaris superior

Парамедианные ветви a. basilaris

Pedunculus cerebellaris medius

Длинные циркумферентные ветви a. basilaris

Короткие циркумферентные ветви a. basilaris

Рис. 4.7. Кровоснабжение ствола головного мозга [по P.Duus., illustr. G.Spitzer, 1989)

Передние нижние мозжечковые артерии (a.cerebelli inferior anterior) — правая и левая (см. рис. 4.1). Относятся к длинным циркумфе-рентным артериям Варолиева моста. Каждая из них берет начало в каудальном отделе основной артерии, проходит по заднему краю Варолиева моста и достигает клочка мозжечка.

Передние нижние мозжечковые артерии снабжают часть основания Варолиева моста вблизи продолговатого мозга, кору и белое вещество клочка и смежные вентральные извилины мозжечка.

От передней нижней мозжечковой артерии в большинстве случаев берет начало лабиринтная (внутренняя слуховая) артерия, хотя она может отходить непосредственно от основной артерии или от верхней мозжечковой или задней нижней мозжечковой артерии.

Лабиринтная артерия кровоснабжает VII и VIII черепные нервы в слуховом канале, а при входе во внутреннее ухо она делится на общую кохлеарную и переднюю вестибулярную артерии.

Общая кохлеарная артерия, в свою очередь, делится на главную кохлеарную артерию, кровоснабжающую спиральный ганглий и базальную мембрану, и на заднюю вестибулярную артерию, кровоснабжающую нижнюю часть мешочка и ампулы полукружного канала. Передняя вестибулярная артерия кровоснабжает эпилептический мешочек и ампулу переднего и горизонтального полукружных каналов.

Верхние мозжечковые артерии (a.cerebelli superior) — правая и левая. Относятся к длинным циркумферентным артериям Варолиева моста (рис. 4.1,4.2, 4,7).

Верхняя мозжечковая артерия отходит от основной артерии непосредственно перед ее разделением на две задние мозговые артерии. Кровоснабжает дорсолатеральную поверхность среднего мозга и отдает ветви к верхней ножке мозжечка и верхней (тенториальной) поверхности полушарий мозжечка. Питает также вентральные отделы червя мозжечка и области, прилегающие с обеих сторон к червю.

У верхнего края Варолиевого моста основная артерия делится на правую и левую задние мозговые артерии (a. cerebri posterior), которые являются конечными ветвями основной артерии.

Каждая из задних мозговых артерий проходит по нижней поверхности соответствующих височной и затылочной долей до теменно-затылочной борозды (см. рис. 4.1—4.6).

Артерия широко анастомозирует с ветвями средней мозговой артерии (по наружному и заднему верхнему краю полушария и в области нижней височной извилины), а также с ветвями передней мозговой артерии (в области клина и предклинья).

От задней мозговой артерии отходят таламоперфорирующие артерии, мезэнцефалические парамедианные ветви, таламогеникуляр-ные артерии, задние медиальные и задние латеральные ворсинчатые ветви, а также целый ряд корковых ветвей (см. рис. 4.3,4.4). Таламоперфорирующие артерии (аа. thalamo-perforatae) известны также как таламо-субталамические, задние внутренние зрительные (Ворлоу Ч.П.

источник

Оценка неврологического статуса в условиях скорой помощи

По данным Национального НИИ общественного здоровья РАМН среди причин госпитализации взрослого населения по направлению скорой медицинской помощи на первом месте стоят болезни системы кровообращения, в структуре которых цереброваскулярные заболевания занимают второе место после ишемической болезни сердца.

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются центральной проблемой современной неврологии. Те пациенты, которые при первых признаках инсульта обращаются за медицинской помощью на СМП, имеют реальный шанс получить современное лечение своевременно.

Это положение определяет первостепенную задачу бригады скорой медицинской помощи — правильная диагностика ОНМК на догоспитальном этапе.

Учитывая специфику работы выездных бригад (лимит времени, отсутствие дополнительных методов исследования) единственным доступным способом оценки состояния головного мозга является неврологический осмотр.

Цель неврологического обследования — получение ответа на единственный вопрос: есть ли поражение центральной нервной системы? Фундаментом для постановки правильного диагноза, кроме данных анамнеза, является последовательное изучение неврологического статуса, а единственным способом обосновать его — регистрация всей полученной информации в карте вызова СМП.

Источник: https://tepcontrol.ru/glazodvigatelnye-narusheniya-pri-ishemicheskih-insultah/

Глазодвигательные нарушения с отклонением глазного яблока. Глазодвигательные нарушения без отклонения глазного яблока

Глазодвигательные нарушения при инсульте

Некоторые пациенты не жалуются на двоение, однако у них выявляются нарушения движений глаз. При анализе этой группы заболеваний можно выделить две основных категории.

У подобных пациентов наблюдается косоглазие. Однако двоения при этом не бывает по ряду причин:
• Высокая степень снижения остроты зрения на один глаз не дает возможности стереоскопического зрения и, соответственно, двоения.

Это наблюдается обычно в случае врожденной амблиопии, которая вызывает сопутствующее нарушение, называемое альтернирующим косоглазием: фиксирование объекта происходит попеременно то одним, то другим глазом, в это время другой глаз отклоняется кнутри (сходящееся косоглазие) или кнаружи (расходящееся косоглазие).

Диагноз этой формы косоглазия подтверждается после проведения пробы с закрыванием глаза, проиллюстрированной рисунком.

• При паралитическом косоглазии, которое обычно сопровождается двоением, иногда наблюдается резкое снижение остроты зрения на один глаз.

Это происходит, например, в том случае, если патологический процесс поражает сначала зрительный нерв (вызывая слепоту) и лишь затем — глазодвигательную мышцу (косоглазие).

При тотальном поражении глазодвигательного нерва развивается птоз, при котором верхнее веко закрывает зрачок и, соответственно, диплопии не бывает.

При давно существующем глазодвигательном нарушении пациенту удается спустя несколько лет «исключить» двоение из своего сознания. При уже описанной выше межъядерной офтальмоплегии у некоторых больных диплопии не наблюдается.

В подобных случаях диплопия не развивается по определению.

• К ним относятся некоторые миогенные нарушения подвижности глазного яблока:
– Медленно прогрессирующая дистрофия глазодвигательных мышц: это редкое заболевание может быть изолированным или семейным и начинается в большинстве случаев в возрасте до 20 лет. В течение многих лет нарастает ограничение подвижности глазных яблок с двух сторон, всегда сопровождающееся птозом.

При синдроме Кирнса—Сейра присоединяется поражение мышц затылка и гортани (окуло-фарингеальная мышечная дистрофия), часто развивается пигментная дегенерация сетчатки, характерны прежде всего нарушения сердечного ритма и результаты биопсии мышцы в виде «разорванных красных мышечных волокон».

Синдром Фишера: патофизиологические причины этого поражения до конца не ясны. Возможно, в его основе лежит краниальная полирадикулопатия с двусторонними глазодвигательными нарушениями, поражением лицевого нерва, иногда зрачковыми нарушениями (см.

ниже), арефлексией и атаксией, а также повышением уровня белка в спинномозговой жидкости. Возможны общие механизмы развития со стволовым энцефалитом Бикерштаффа (BickerstafT). Среди пациентов большинство составляют молодые мужчины, прогноз благоприятный.

• Надъядерное глазодвигательное расстройство: поражаются структуры центральной нервной системы, расположенные выше ядер глазодвигательных нервов и отвечающие за координированные движения обоих глазных яблок. Нарушение, таким образом, бывает двусторонним, поражая оба глаза в одинаковом объеме, оси глазных яблок при этом остаются параллельными. Возможные формы этого заболевания представлены на рисунке.

Поражение центра взора в прецентральной извилине, в полях 6 и 8, вызывает форсированный поворот глаз и головы в сторону очага (пациент «смотрит на очаг»). Эта «конъюгированная девиация» сопровождается в большинстве случаев контралатеральным гемисиндромом и служит, как правило, признаком церебрального сосудистого инсульта.

– Спустя несколько часов или дней глазные яблоки могут вновь вернуться к средней линии в горизонтальной плоскости, но поворот в противоположную сторону остается невозможным, еще позднее при взгляде в противоположную сторону возникает нистагм в сторону очага. При кровоизлиянии в области таламуса может наблюдаться конъюгированная девиация в здоровую сторону.

– При поражении парамедианной ретикулярной формации моста («мостового центра взора») пациент не может повернуть глазные яблоки за среднюю линию, соответственно, отклонения в сторону очага (конъюгированной девиации), как при лобном поражении, не происходит. В пользу локализации поражения в мосту свидетельствуют, например, сохранность сознания, нарушение функции отводящего нерва на стороне очага, нистагм или пирамидные знаки на стороне, противоположной парезу взора.

Если присоединяется поражение каудальных отделов медиального продольного пучка на той же стороне, развивается так называемый полуторный синдром: конъюгированный горизонтальный парез взора в гомолатеральную сторону и межъядерная офтальмоплегия при взгляде в противоположную сторону.

Конъюгированный парез взора в вертикальной плоскости встречается редко. Парез взора вверх наблюдается при одностороннем очаге в области задней спайки (например, при опухоли эпифиза или парамедианном таламическом инсульте).

При этом у пациентов возможно также нарушение конъюгированных горизонтальных движений глаз, которое обозначается как острая таламическая эзотропия (псевдопарез отводящего нерва). Парез взора вниз наблюдается при поражении расположенного более рострально интерстициального ядра медиального продольного пучка.

Подобные очаги (чаше всего сосудистого происхождения) всегда бывают двусторонними, располагаясь кнутри и кзади от красного ядра.

Тонические вертикальные движения глаз наблюдаются как при поражении таламомезенцефальной области, так и при гипоксической и других видах метаболической комы.

При синдроме Парино (претектальный синдром) к вертикальному парезу взора могут присоединяться слабость конвергенции, ослабление реакции зрачков на свет, отклонение глазных яблок в вертикальной плоскости, нистагм (направленный вверх или вниз), при этом сохраняется феномен Белла.

К основным этиологическим факторам относятся инсульты в таламомезенцефальной области, а также опухоли и гидроцефалия. При надъядерном параличе (синдром Стила—Ричардсона—Ольшевского) наряду с парезом взора вниз или вверх наблюдается паркинсонизм.

Надъядерный паралич описан и в рамках другого поражения ЦНС — болезни Уипла. Для этого заболевания патогномоничным признаком является окуломастикаторная миоритмия.

– Методы оценки центрального пареза вертикальных движений глаз представлены на рисунке.
Подавление оптокинетического нистагма возможно при поражении зрительно-двигательного теменно-затылочного поля 19. Субъективные нарушения оно вызывает только в особых ситуациях, например при слежении за движущимися объектами.

К редким глазодвигательным нарушениям относится, например, дисметрия взора, которая развивается при поражениях мозжечка и сопровождается чрезмерным поворотом глазных яблок с последующими медленными маятникообразными колебаниями в определенном направлении. При этом всегда развиваются и другие признаки поражения мозжечка.

Изолированное нарушение движений глаз представляет собой врожденная глазодвигательная апраксия (синдром Когана).

Для того чтобы посмотреть в сторону, пациент вынужден сначала повернуть в определенном направлении голову (иногда при этом бывает необходимо закрыть глаза). После фиксации взора на объекте голова может быть повернута в другом направлении.

Эти движения особенно мешают при чтении и требуют дифференциального диагноза с тиком. Метод исследования представлен на рисунке.

Навязчивые, форсированные, нередко очень длительные конъюгированные движения глаз вверх или в сторону обозначаются как окулогирные кризы и наблюдаются, например, при постэнцефалитическом синдроме паркинсонизма или в рамках лекарственной дистонии/дискинезии (например, после приема противорвотных средств или нейролептиков).

– Вернуться в оглавление раздела “Неврология.”

Оглавление темы “Дефекты зрения. Аномалии движения глаз.”:
1. Двустороннее снижение остроты зрения. Постепенное снижение остроты зрения.
2. Дефекты полей зрения. Двустороннее нарушение полей зрения.
3. Гомонимный дефект полей зрения. Причины гомонимной анопсии.
4. Приступообразные зрительные ощущения. Виды зрительных ощущений.
5. Нарушение распознавания объектов. Нарушение цветового зрения.
6. Типы движения глаз. Диплопия.
7. Изолированное поражение глазодвигательных нервов. Изолированное поражение мышц.
8. Поражения ядер глазодвигательных нервов. Стойкое нарушение подвижности глазных яблок.
9. Нарушения движений глаз с эпизодами диплопии. Двусторонние глазодвигательные нарушения.
10. Глазодвигательные нарушения с отклонением глазного яблока. Глазодвигательные нарушения без отклонения глазного яблока.

Источник: https://meduniver.com/Medical/Neurology/826.html

Нарушения движения глаз при заболеваниях ЦНС

Глазодвигательные нарушения при инсульте

При инсультах, опухолях и других заболеваниях головного мозга возникают нарушения содружественных движений глаз, произвольных движений глаз и косоглазие. Напротив, при поражении нервов обычно страдает только один глаз, а если оба, то неодинаково.

К глазодвигательным нарушениям, вызванным патологией ЦНС, относятся горизонтальный и вертикальный парез взора, вертикальное косоглазие, дисметрия глаз и различные варианты нистагма.

Расстройства содружественных движений глаз. Содружественные движения глаз обеспечиваются центрами в коре больших полушарий, среднем мозге, мосту и мозжечке и проводящими путями. Поэтому глазодвигательные расстройства при поражениях ЦНС встречаются часто.

При одностороннем поражении моста с вовлечением парамедианной ретикулярной формации или ядра отводящего нерва возникает горизонтальный парез взора в сторону очага поражения. При двустороннем поражении этих структур моста возникает полный горизонтальный парез взора, при котором движения глаз возможны только в вертикальной плоскости.

При менее тяжелом поражении возможны неполный горизонтальный парез взора или установочный горизонтальный нистагм, быстрая фаза которого направлена в сторону поражения. Обычно имеются и другие неврологические симптомы.

Поражения коры больших полушарий и верхней части ствола головного мозга тоже могут вызывать горизонтальный парез взора, обычно преходящий – вестибулоокулярные рефлексы при этом не нарушаются.

Вертикальными движениями глаз управляет средний мозг. При поражении крыши среднего мозга возникает парез взора вверх, иногда в сочетании с ослабленной реакцией зрачка на свет, но живой реакцией на аккомодацию с конвергенцией и конвергирующим нистагмом при попытке взгляда вверх.

У молодых эти нарушения обычно вызваны пинеаломой или гидроцефалией, у пожилых – инсультом. Парез взора вниз встречается реже, он возникает при двустороннем поражении среднего мозга в области красного ядра.

Парез взора вниз может возникать остро, например при инсульте, но обычно развивается постепенно и бывает проявлением болезни Паркинсона, прогрессирующего надъядерного паралича и других дегенеративных заболеваний ЦНС.

При поражении среднего мозга возможно нарушение параллельности зрительных осей в вертикальной плоскости (вертикальное косоглазие). На первый взгляд эта патология напоминает паралич блокового нерва, однако различия все же есть. Кроме того, обычно имеются другие центральные глазодвигательные нарушения и очаговые неврологические симптомы.

Межъядерная офтальмоплегия – это частое центральное глазодвигательное нарушение, вызванное поражением медиального продольного пучка, соединяющего глазодвигательные ядра моста и среднего мозга.

Это поражение приводит к парезу медиальной прямой мышцы на стороне поражения, полному или частичному нарушению приведения этого глаза и нистагму другого глаза при взгляде в сторону.

Межъядерная офтальмоплегия может быть одно- или двусторонней и не сопровождаться другими неврологическими симптомами.

Рассеянный склероз – частая причина остро возникшей двусторонней межъядерной офтальмоплегии у молодых, особенно у женщин. Односторонняя офтальмоплегия у пожилых обычно вызвана лакунарным инфарктом и нередко возникает на фоне сахарного диабета, васкулита (например, при СКВ), аневризм мозговых сосудов и других заболеваний.

При центральных поражениях могут избирательно нарушаться как быстрые, так и медленные движения глаз. Нарушение саккад приводит к дисметрии глаз: при переводе взгляда с одного объекта на другой глаза либо “не доходят” до него, либо его “перескакивают”.

В тяжелых случаях бывает выраженный в разной степени опсоклонус: от коротких приступов саккад в горизонтальной плоскости (глазной миоклонус) до постоянных хаотичных саккад. Эти нарушения могут возникать при поражении мозжечка и ствола мозга.

Опсоклонус возникает при нейробластоме у детей и паранеопластических синдромах, например при овсяноклеточном раке легкого, у взрослых.

Саккады нарушаются при многих дегенеративных заболеваниях ЦНС, например при болезни Вильсона, спиноцеребеллярных дегенерациях и прогрессирующем надъядерном параличе.

При врожденной глазодвигательной апраксии больной не способен направить глаза в нужную сторону. В течение первых 2 лет жизни у больного вырабатываются компенсаторные саккадические движения головы.

Подобные нарушения могут быть и приобретенными, возникают при поражении на уровне больших полушарий и ствола мозга и приводят к невозможности саккад или возникновению замедленных или гипометрических саккад.

При некоторых болезнях ЦНС теряется плавность медленных следящих движений глаз, они становятся прерывистыми.

Это не всегда признак патологии, такие нарушения бывают, например, при усталости, снижении внимания или приеме лекарственных средств.

Если медленные следящие движения нарушены только на одном глазу, следует предположить поражение ствола мозга, мозжечка или теменно-затылочной коры больших полушарий.

Нарушение вергентных движений может быть психогенным, и отличить его от органического поражения бывает непросто. Конвергенция может нарушаться после инсульта, черепно-мозговой травмы или при демиелинизирующих заболеваниях.

Больные жалуются на двоение в глазах при рассматривании близких объектов. Движения глаз сохранны, за исключением конвергенции.

Если эти нарушения существуют уже долгое время и сочетаются с затруднением чтения, возможно, что это врожденная недостаточность конвергенции, не связанная с поражением нервов.

У некоторых больных конвергенция сохраняется даже при взгляде вдаль; это может быть обусловлено спазмом конвергенции, который сочетается со спазмом аккомодации и сужением зрачков. Спазм аккомодации вызывает нечеткость зрения; он может иметь как органическую природу, например при нейросифилисе, черепно-мозговой травме, энцефалите, так и психогенную, например при эмоциональных перегрузках.

Нарушение дивергенции встречается реже. Оно проявляется внезапно возникшим сходящимся косоглазием и диплопией, при этом движения глаз сохранны. Если нарушение возникло остро, после перенесенной болезни, то прогноз благоприятный и лечения не требуется.

Другие причины – демиелинизирующие заболевания, нейросифилис, энцефалит и травма.

Диагностика

При центральных глазодвигательных нарушениях жалобы часто неопределенны и мало помогают в диагностике. Ведущим симптомом бывают диплопия, нечеткость зрения, затруднение взгляда в сторону, трудности при чтении (“сливающиеся” слова), нечеткость зрения в одном из направлений взора, затруднение перевода взгляда на близкие объекты, ощущение колебаний неподвижных предметов (осциллопсия).

При любом подозрении на поражение ЦНС нужно оценить неврологический статус.

Исследуют все глазодвигательные функции: проверяют объем движений глаз во всех направлениях, фиксацию взора, саккады, медленные следящие движения, конвергенцию и выявляют косоглазие с помощью пробы с прикрыванием глаза.

Последними оценивают глазодвигательные рефлексы: проводят пробу кукольных глаз и проверяют симптом Белла (при попытке закрыть глаз он поворачивается вверх).

Проф. Д. Нобель

Нарушения движения глаз при заболеваниях ЦНС” – статья из раздела Помощь при заболеваниях глаз

Источник: https://www.glazmed.ru/lib/help/store-0337.shtml

Глазодвигательные расстройства при ишемических инсультах в вертебрально-базилярной системе

Глазодвигательные нарушения при инсульте

Ишемические инсульты в вертебрально-базилярной системе нередко приводят к нарушениям движений глаз и (или) нистагму.

В этой связи можно напомнить, что основная или базилярная артерия (а.ЬаБЙапБ) образуется у нижнего края Варолиева моста в резуль-

тате слияния обеих позвоночных артерий (см. рис. 4.1). Она располагается в одноименной борозде по средней линии основания мозга. Ее ветви питают средний мозг, Варолиев мост, внутреннее ухо и мозжечок. Конечными ветвями основной артерии являются задние мозговые артерии, зона васкуляризации которых изображена на рис. 4.6.

  • — зона кровоснабжения а.
  • — зона кровоснабжения а.
  • — зона кровоснабжения а.

cerebri posterior cerebri media cerebri anterior

Рис. 4.6. Зоны кровоснабжения передней, средней и задней мозговых артерий (Р.ОииБ.,

Hustr. в.БрИгег, 1989)

До своего разделения на задние мозговые артерии основная артерия отдает следующие ветви.

Парамедианные (перфорирующие), короткие циркумферентные (огибающие) и длинные циркумферентные (огибающие) артерии, которые снабжают отделы Варолиева моста, расположенные по обе стороны от средней линии. Пары коротких и длинных огибающих ветвей снабжают латеральные две трети основания и покрышки Варолиева моста фиш Р., 1989).

A. cerebelli superior

Аа. interpedunculares

A. cerebri posterior

Ветвь

a. cerebelli superior к дорсолатеральной поверхности среднего мозга

A. chorioidea posterior

A. cerebelli superior

A. basilaris

.. . , „ Pedunculus

Velum medullare superius cerebellaris superior

N. trigeminus

Парамедианные ветви a. basilaris

Pedunculus cerebellaris medius

A. basilaris

Длинные циркумферентные ветви a. basilaris

Короткие циркумферентные ветви a. basilaris

Рис. 4.7. Кровоснабжение ствола головного мозга [по P.Duus., illustr. G.Spitzer, 1989)

Передние нижние мозжечковые артерии (a.cerebelli inferior anterior) — правая и левая (см. рис. 4.1). Относятся к длинным циркумфе-рентным артериям Варолиева моста. Каждая из них берет начало в каудальном отделе основной артерии, проходит по заднему краю Варолиева моста и достигает клочка мозжечка.

Передние нижние мозжечковые артерии снабжают часть основания Варолиева моста вблизи продолговатого мозга, кору и белое вещество клочка и смежные вентральные извилины мозжечка.

От передней нижней мозжечковой артерии в большинстве случаев берет начало лабиринтная (внутренняя слуховая) артерия, хотя она может отходить непосредственно от основной артерии или от верхней мозжечковой или задней нижней мозжечковой артерии.

Лабиринтная артерия кровоснабжает VII и VIII черепные нервы в слуховом канале, а при входе во внутреннее ухо она делится на общую кохлеарную и переднюю вестибулярную артерии.

Общая кохлеарная артерия, в свою очередь, делится на главную кохлеарную артерию, кровоснабжающую спиральный ганглий и базальную мембрану, и на заднюю вестибулярную артерию, кровоснабжающую нижнюю часть мешочка и ампулы полукружного канала. Передняя вестибулярная артерия кровоснабжает эпилептический мешочек и ампулу переднего и горизонтального полукружных каналов.

Верхние мозжечковые артерии (a.cerebelli superior) — правая и левая. Относятся к длинным циркумферентным артериям Варолиева моста (рис. 4.1,4.2, 4,7).

Верхняя мозжечковая артерия отходит от основной артерии непосредственно перед ее разделением на две задние мозговые артерии. Кровоснабжает дорсолатеральную поверхность среднего мозга и отдает ветви к верхней ножке мозжечка и верхней (тенториальной) поверхности полушарий мозжечка. Питает также вентральные отделы червя мозжечка и области, прилегающие с обеих сторон к червю.

У верхнего края Варолиевого моста основная артерия делится на правую и левую задние мозговые артерии (a. cerebri posterior), которые являются конечными ветвями основной артерии.

Каждая из задних мозговых артерий проходит по нижней поверхности соответствующих височной и затылочной долей до теменно-затылочной борозды (см. рис. 4.1—4.6).

Артерия широко анастомозирует с ветвями средней мозговой артерии (по наружному и заднему верхнему краю полушария и в области нижней височной извилины), а также с ветвями передней мозговой артерии (в области клина и предклинья).

От задней мозговой артерии отходят таламоперфорирующие артерии, мезэнцефалические парамедианные ветви, таламогеникуляр-ные артерии, задние медиальные и задние латеральные ворсинчатые ветви, а также целый ряд корковых ветвей (см. рис. 4.3,4.4). Таламоперфорирующие артерии (аа. thalamo-perforatae) известны также как таламо-субталамические, задние внутренние зрительные (Ворлоу Ч.П.

и соавт., 1998) или заднемедиальные центральные артерии (Синельников Р.Д. и соавт., 1996), кровоснабжают средний мозг и таламус. Мезэнцефалические парамедианные ветви (Ворлоу Ч.П. и соавт., 1998), которые называются и как межножковые артерии (аа. interpe-dunculares) или ножковые ветви (rr.pedunculares) (Синельников Р.Д.

и соавт., 1996), питают средний мозг. Таламогеникулярные, или та-ламо-коленчатые артерии (аа. thalamo-geniculatae) (Ворлоу Ч.П. и соавт., 1998), иногда обозначаемые как заднелатеральные центральные артерии (Синельников Р.Д. и соавт.

, 1996), считаются эквивалентом отходящих от средней мозговой артерии лентикулостриарных (переднелатеральных центральных артерий) и снабжают таламус и коленчатые тела. Задние медиальные и задние латеральные ворсинчатые (хориоидальные) артериальные ветви (aa.

chorioidae posteriores mediales et laterales) также кровоснабжают таламус и коленчатые тела (Ворлоу Ч.П. и соавт., 1998; Синельников Р.Д. и соавт., 1996).

Источник: https://studref.com/313751/meditsina/glazodvigatelnye_rasstroystva_ishemicheskih_insultah_vertebralno_bazilyarnoy_sisteme

Зрительные и глазодвигательные нарушения

Глазодвигательные нарушения при инсульте
• Неврология • Зрительные и глазодвигательные нарушения

Поскольку функцию зрения совместно обеспечивают различные центральные и периферические структуры, иногда расположенные далеко друг от друга, исследование зрительной системы дает информацию о различных частях нервной системы, что особенно важно для определения локализации очага поражения. Многие приемы исследования просты и не требуют специального оборудования. Характер дефектов полей зрения позволяет различить поражения сетчатки, зрительного нерва, хиазмы, зрительного тракта, коленчато-шпорной (зрительной) лучистости и зрительной коры.

Поражения ствола мозга, II-VIII черепных нервов и мозжечка могут приводить к специфическим для каждой из этих структур нарушениям подвижности глазных яблок и зрачковых реакций.

Глазодвигательные расстройства возможны и при поражении вегетативной нервной системы; например, птоз и отсутствие реакции расширения зрачка (наблюдаемые при синдроме Горнера) могут возникать при поражении симпатических путей на уровне гипоталамуса, ствола, спинного мозга, спинальных корешков и периферических нервов.

Наконец, исследование глазного дна (фундоскопия) позволяет непосредственно осмотреть сетчатку – своеобразную часть мозга, вынесенную на периферию; поэтому, обнаружив здесь те или иные изменения (например, некротизирующий артериолит), можно ожидать, что аналогичные изменения окажутся и в веществе самого мозга.

Фундоскопия дает возможность проследить в динамике течение различных офтальмологических, системных и неврологических заболеваний (например, прогрессирование мозговой опухоли, приводящее к повышению внутричерепного давления).

При сосудистых заболеваниях мозга могут наблюдаться преходящая слепота (amaurosis fugax), характерная для стеноза внутренней сонной артерии, признаки гипертензивной ангиопатии сетчатки или эмболы в артериях сетчатки (например, холестероловые).

Острота зрения определяется отдельно для каждого глаза с помощью стандартной настенной или переносной таблицы. Поскольку неврологу важно выяснить максимально возможную остроту зрения, определение производится в корригирующих очках.

Если устранить дефекты рефракции не удается, то их влияние можно свести к минимуму, попросив больного смотреть на таблицу через точечное отверстие в картонной карточке.

Когда такими способами количественно оценить остроту зрения невозможно, некоторое представление о ней можно получить, проверив способность больного считать пальцы на определенном расстоянии от него или воспринимать свет.

Важно установить базисный уровень, точку отсчета остроты зрения, так как при ряде заболеваний, особенно при сосудистых поражениях или компрессии зрительного нерва, она может внезапно падать.

Поля зрения можно определить, поместив больного напротив себя (лицом к лицу); голова его должна быть наклонена таким образом, чтобы выступающие части лица (густые брови, крупный нос) не заслоняли поле зрения.

Медленно перемещая какой-нибудь маленький предмет (например, красную спичку или прикрепленный к чему-либо комочек белой ваты) от периферии к центру в каждом из четырех зрительных квадрантов, определяют, одновременно ли этот предмет попадает в поле зрения врача и больного и в каком положении это происходит. Если выявляется асимметрия или иной подозрительный дефект, следует провести точное картирование полей зрения методом количественной периметрии. Центральные и парацентральные дефекты полей зрения (скотомы) можно выявить с помощью карты Эмслера (мелко расчерченной квадратной решетки, которую рассматривают с расстояния 35 см).

Подвижность глазных яблок можно исследовать, попросив больного фиксировать взгляд на пальце врача и затем перемещая палец вплоть до крайних пределов по горизонтали, вверх, вниз и по обеим диагоналям.

Определяется объем движений в каждом направлении; кроме того, необходимо спрашивать больного о появления диплопии (двоения), которая может возникать даже при минимальном поражении нерва или мышцы, когда имеющийся глазодвигательный дефект зачастую невозможно определить визуально.

Если диплопия возникает при движении глаз в одном из направлений, следует поочередно закрывать глаза больного, узнавая у него, какое из двух изображений – периферическое или центральное – при этом исчезает. Чтобы определить, какой нерв или мышца поражены, надо знать два правила:

  1. расстояние между двумя изображениями увеличивается при движении в сторону паретичной мышцы;
  2. изображение, создаваемое глазом с ограниченной подвижностью, всегда расположено более периферически.

Если, например, при горизонтальном движении глаз влево расстояние между изображениями увеличивается, то, значит, поражена либо левая наружная прямая мышца, либо правая внутренняя прямая мышца; если же при этом после закрытия левого глаза исчезает изображение, расположенное периферически, то поражена левая наружная прямая мышца. Кроме того, можно обратить внимание, что больной обычно поворачивает или наклоняет голову в сторону дефектного движения, что приводит к уменьшению диплопии.

При исследовании движений глазных яблок определяют также наличие или отсутствие нистагма (непроизвольных быстрых колебательных движений глаз в горизонтальном или вертикальном направлении, а иногда вращательных). (Нистагм, появляющийся при крайнем боковом отклонении глаз и быстро прекращающийся, – это обычно нормальное явление.)

Описывая устойчивый нистагм, необходимо определить следующие его особенности:

  1. направление быстрого и медленного компонентов;
  2. общий характер нистагма – является ли он ритмичным, неритмичным, ротаторным;
  3. степень выраженности его в каждом из глаз (см. также “Головокружение”.)

Оптокинетический нистагм – это движения глаз, обычные при наблюдении за проносящимися мимо сходными объектами (например, за мелькающими в окне поезда телеграфными столбами).

В норме глазные яблоки совершают при этом следящие движения (медленный компонент нистагма) в направлении движения, которые периодически прерываются саккадами в противоположном направлении (быстрый компонент нистагма).

При поражениях теменной доли (при наличии или отсутствии гемианопсии) могут прерываться эфферентные пути, идущие от зрительной коры к низшим глазодвигательным центрам, что приводит к исчезновению оптокинетического нистагма.

Это можно проверить, если продвигать кусок полосатой ткани (или специальную измерительную ленту) через все поле зрения в направлении пораженной стороны. Оптокинетический нистагм сохраняется при истерической слепоте.

Исследуя зрачки, обращают внимание на размеры (например, точечные зрачки указывают на возможное применение опиоидов или пилокарпина, на кровоизлияние в мост), их равенство (расширение одного из зрачков наблюдается на стороне компрессии III черепного нерва при транстенториальном вклинении) и форму (неправильная форма наблюдается, например, при синдроме Аргайла Робертсона). Зрачки должны быстро и в одинаковой степени суживаться при аккомодации, а также при прямом освещении или при освещении другого глаза (прямая и содружественная реакция на свет). При снижении прямой реакции на одной стороне можно отличить афферентное поражение (например, сетчатки или зрительного нерва) от эфферентного (например, III нерва или мышц зрачка) с помощью качательного светового теста. В случае деафферентации зрачок будет суживаться при содружественной реакции, но не будет реагировать на прямое освещение; поэтому, если источник света быстро перенести от непораженного глаза к пораженному, то в последнем будет наблюдаться парадоксальное расширение зрачка (зрачок Маркуса Ганна). При эфферентном поражении в затронутом глазу и прямая, и содружественная реакции будут отсутствовать, а на здоровой стороне обе реакции сохранятся.

При синдроме Эйди на стороне поражения отмечается тоническая реакция зрачка (он шире, чем на здоровой стороне), а также отсутствие или заметное снижение прямой и содружественной реакций на свет. При аккомодации зрачок суживается и может становиться более узким, чем на здоровой стороне, а затем, возвращаясь в исходное состояние, он расширяется гораздо медленнее.

Глубокие сухожильные рефлексы отсутствуют, однако других неврологических проявлений не определяется. Большинство больных составляют женщины в возрасте от 20 до 40 лет. Начало заболевания обычно острое. Может отмечаться некоторая нечеткость зрения, других симптомов нет. Ремиссий, как, впрочем, и прогрессирования, не наблюдается. Этиология неизвестна.

При наличии птоза о его выраженности можно судить по ширине остающейся щели между веками.

При синдроме Горнера отмечаются вариабельный птоз, миоз и нарушение потоотделения (ангидроз) на той же половине лица; они возникают при поражении ипсилатеральных симпатических волокон, идущих в составе центральной или периферической нервной системы.

При поражении ЦНС (например, вследствие ишемии ствола или сирингомиелии) прерываются симпатические связи между гипоталамусом и верхнегрудным отделом спинного мозга, откуда исходят симпатические волокна.

Периферические поражения (например, опухоль Пенкоста, шейная лимфоаденопатия, травмы шеи и черепа) повреждают шейную симпатическую цепочку, верхний шейный ганглий и симпатическое сплетение около общей, внутренней и наружной сонных артерий.

При врожденном синдроме Горнера нарушается процесс пигментации радужной оболочки, которая остается в этом случае голубовато-серой.

Экзофтальм легко обнаружить, взглянув на голову больного сверху и увидев из этого положения выступающие глазные яблоки. Исследование роговичных рефлексов и мигательных движений позволяет получить информацию о состоянии V и VII черепных нервов. Редкое мигание часто бывает ранним признаком поражения VII нерва соответствующей стороны.

Наличие окуловестибулярного рефлекса свидетельствует о сохранности ствола мозга у больных с нарушениями сознания.

При быстром повороте головы движение глазных яблок отстает от движения головы, что приводит к отклонению их в противоположную сторону, как если бы взгляд бьи фиксирован в прежнем направлении (рефлекс “кукольных глаз”), после чего глазные яблоки медленно возвращаются в срединное положение.

Для более интенсивной стимуляции применяют калорическую пробу: в наружный слуховой проход вливают 50 мл ледяной воды (предварительно следует убедиться с помощью отоскопии в целости барабанной перепонки), что должно приводить к конъюгированному отклонению глазных яблок в сторону раздражаемого таким способом лабиринта.

С помощью обеих проб проверяют сохранность проводящих путей от лабиринта к ядрам ствола, контролирующим движения глаз. Появление легкого нистагма, направленного в сторону, противоположную отклонению глазных яблок, показывает, что пациент находится в состоянии бодрствования.

Исследование глазного дна (фундоскопия) позволяет судить о состоянии зрительного нерва, кровеносных сосудов и сетчатки и диагностировать отек диска зрительного нерва, атрофию этого нерва, сосудистую патологию, ретинит и другие заболевания.

Отек диска зрительного нерва связан с повышением внутричерепного давления; при этом наблюдаются исчезновение четких контуров диска, выбухание головки нерва, отсутствие пульсации сосудов сетчатки, иногда геморрагии и экссудаты. При инсультах важное значение имеет осмотр сосудов сетчатки, часто позволяющий обнаружить в них мелкие эмболы.

Изменения глазного дна при различных заболеваниях рассматриваются в соответствующих разделах руководства.

Ред. Н. Алипов

“Зрительные и глазодвигательные нарушения” – статья из раздела Неврология

Источник: https://www.rosmedzdrav.ru/xneuro/neuro-0072.shtml

Про Инсульт
Добавить комментарий